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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(46)

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第二十八節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染

  【診斷】

  1.膀胱炎 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。

  2.急性腎盂腎炎 除尿路刺激征外,還可有腰痛、肋脊角壓痛或(和)叩痛和全身感染癥狀。

  3.慢性腎盂腎炎 早期癥狀不典型,常無體征,怠性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎,晚期出現(xiàn)高血壓、貧血、腎小球及腎小管功能障礙。

  4.尿常規(guī) 蛋白陰性或微量,有時有白細胞管型,肉眼血尿,尿白細胞數(shù)和紅細胞數(shù)增加。

  5.尿涂片鏡檢 平均每個視野≥1個細菌,即為有意義的細菌尿。

  6.尿細菌定量培養(yǎng) 桿菌≥105/ml,球菌≥103/ml。

  【鑒別診斷】

  1.全身感染。

  2.泌尿系腫瘤。

  3.腎結核,其尿路刺激征突出,尿菌(一),但結核菌(+)。

  4.尿道綜合征,其尿菌陰性。

  【進一步檢查】

  1.尿常規(guī)。

  2.尿涂片鏡檢。

  3.尿細菌定量培養(yǎng)。

  4.腎功能檢查。

  5.靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影。

  6.腎臟B超和腹部平片檢查。

  【治療原則】

  1.抗生素治療用藥原則

 、僮詈酶鶕(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的有效抗生素;以選用殺菌藥物為佳。

  ②在無藥敏結果時,應首選對革蘭陰性桿菌有效的并在腎內(nèi)濃度高的抗生素。

  ③下尿路感染應選用尿中濃度高的抗生素。

 、苌夏蚵犯腥疽诉x用血、尿濃度均高的抗生素。

 、葸x擇腎毒性低的抗生素足量、足療程應用,并追蹤觀察療效。

  2.急性膀胱炎的治療 包括單劑療法和短程療法。

  3.急性腎盂腎炎

 、佥p型 口服抗生素14天。

 、谳^嚴重型 靜脈注射或肌內(nèi)注射抗生素14天。

 、壑匕Y 聯(lián)合應用抗生素14天。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:男性,56歲,間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年,再發(fā)加重3天。

  病史:患者于28年前因會陰外傷后出現(xiàn)“下尿路狹窄”,間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛,有時伴腰痛、發(fā)熱,經(jīng)輸注抗生素和對癥處理后好轉,每年發(fā)作3~4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達38~39℃,無寒戰(zhàn),伴尿痛、尿急、尿頻,無肉眼血尿,無水腫,自服諾氟沙星(氟哌酸)無好轉,為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可,大便正常,睡眠好,體重無明顯變化。無結核病史,無藥物過敏史。

  查體:T 38.7℃,P 110次/分,R 24次/分,BP 128/85mmHg;急性熱病容,淺表淋巴結未觸及腫大,鞏膜無黃染,眼瞼無水腫,心肺無異常,腹平軟,下腹部輕壓痛,無肌緊張和反跳痛,肝脾未觸及,雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢無永腫。

  化驗:Hb 122g/L,WBC 24.7×109/L,中性粒細胞0. 89;尿蛋白(+),尿WBC多數(shù)/HP,可見膿細胞和白細胞管型,尿RBC 5~10個/HP。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。

  (2)診斷依據(jù)

  ①反復發(fā)作的尿路刺激癥狀,伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇,存在下尿路引流不暢因素。

 、谙赂共枯p壓痛,雙腎區(qū)叩痛(+)。

 、垩猈BC數(shù)和中性粒細胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多數(shù)/HP,可見膿細胞和WBC管型。

  2.鑒別診斷(5分)

 、傧履蚵犯腥尽

 、谀I、尿路結核。

  ③尿道綜合征。

 、苈阅I小球腎炎。

 、菝谀蛳的[瘤。

  3.進一步檢查(4分)

 、傺囵B(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗。

 、谀I功能(BUN,Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓)。

 、勖谀蛳涤跋駥W檢查,雙腎、膀胱B超。

  4.治療原則(3分)

 、倏垢腥局委,合理有效應用抗生素。

 、谌コT因,防止復發(fā)。

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