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第三十六節(jié) 糖尿病
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀 多尿、多飲、多食和體重減輕。
2.診斷標準
(1)有糖尿病癥狀,且隨機血漿葡萄糖水平≥11. 1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT試驗中,2h血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl)。
(2)空腹血漿葡萄糖為6.0~7.0mmol/L(110~126mg/dl)為空腹血糖過高。OGTT中2h血漿葡萄糖水平為7.8~11.1mmol/L( 140~200mg/dl)為糖耐量減低。
【鑒別診斷】
1.其他原因所致的尿糖陽性 腎性糖尿;甲亢、胃空腸手術(shù);彌漫性肝病;急性應(yīng)激;某些非葡萄糖糖尿,須用葡萄糖氧化酶試劑鑒別。此外,大量維生素C、水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒也可引起斑氏試劑法的假陽性反應(yīng)。
2.藥物引起的糖耐量異常 噻嗪類利尿藥物、呋塞米、避孕藥、糖皮質(zhì)激素等可對抗胰島素活性或抑制胰島素釋放,導(dǎo)致血糖升高,尿糖陽性。
3.繼發(fā)性糖尿肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多等引起繼發(fā)性糖尿。
【進一步檢查】
1.尿糖測定 尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索。
2.血糖測定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù),血糖測定也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。
3.葡萄糖耐量試驗 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷糖尿病標準者,須進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。
4.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定糖化血紅蛋白A1測定可反映取血前8~12周血糖的總體水平。糖化血漿白蛋白反映糖尿病患者近2~3周內(nèi)血糖總的水平。
5.血漿胰島素和C-肽測定 血漿胰島素和C-肽水平測定有助于了解胰島B細胞功能(包括儲備功能)和指導(dǎo)治療,但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。
【治療原則】
1.治療原則和目標 治療原則為早期治療,長期治療,綜合治療,治療措施個體化。治療目標為糾正代謝紊亂,消除糟尿病及其引起的癥狀,防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。
2.一般治療
(1)健康教育和心理療法 使病人認識糖尿病和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
(2)合理飲食治療 計算理想體重,制訂總熱量,碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪應(yīng)合理搭配,分別占總熱量的50%~60%、15%、30%,合理分配飲食。
(3)體育鍛煉 進行有規(guī)律的適合運動。
(4)糖尿病監(jiān)測 監(jiān)測餐前餐后血糖、腎功能、血脂、血壓,做眼底、心電圖檢查等。
3.口服藥物治療
(1)促進胰島素分泌劑 包括磺酰脲類(代表藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲)和非磺酰脲類(瑞格列奈、那格列奈)。
(2)雙胍類 代表藥物有二甲雙胍。
(3) α葡萄糖苷酶抑制藥 代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖。
(4)胰島素增敏劑 代表藥物有噻唑烷二酮。
4.胰島素治療適應(yīng)證 Ⅰ型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時;合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外;因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;妊娠和分娩;2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制;全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴:男性,65歲,多飲、多食、消瘦11年,下肢麻木2個月。
病史:患者于11年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲,飲水量每日達4000ml,伴尿量增多,食量增多,體重下降,門診查血糖12.1mmol/L,尿糖(++++),服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近半年來逐漸出現(xiàn)視物模糊,眼科檢查“輕度白內(nèi)障,視網(wǎng)膜有新生血管”。2個月來出現(xiàn)雙下肢麻木,時有針刺樣疼痛。大便正常,睡眠差。無藥物過敏史,無糖尿病家族史。
查體:T 36.8℃,P 80次/分,R 20次份,BP 165/99mmHg;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無黃染,晶體稍渾濁,頸軟,頸靜脈無怒張,心肺無異常。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,雙下肢皮膚淺感覺減退,膝腱反射減弱,Babinski征(一)。
化驗:Hb 123g/L,WBC 6.5×109/L,N0.65,L 0.35,PLT 235×109/L,尿蛋白(一),尿糖(+++),血糖13mmol/L。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
、2型糖尿病,白內(nèi)障,糖尿病周圍神經(jīng)病變。
、诟哐獕翰(2級,高危組)。
(2)診斷依據(jù)
、2型糖尿病及并發(fā)癥
a.有典型糖尿病癥,狀(多飲、多尿、多食、消瘦),起病緩慢,相對較輕。
b.隨機血糖兩次均大于正常值。
c.糖尿病病史11年,有白內(nèi)障。
d.下肢麻木,時有針刺樣疼痛,淺感覺減退,膝腱反射減弱,支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。
、诟哐獕翰(2級,高危組)血壓高于正常,無臟器損害的客觀證據(jù)。
2.鑒別診斷(5分)
①1型糖尿病。
②腎性高血壓。
③腎病綜合征。
3.進一步檢查(4分)
、24h尿糖、尿蛋白定量。
②糖化血紅蛋白和胰島素檢查及C-肽釋放試驗。
③眼底檢查。
、艹曅膭訄D。
4.治療原則(3分)
、俜e極治療糖尿病控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當運動。
②對癥治療神經(jīng)、眼科等合并癥的處理。
、劭刂蒲獕航祲核幬铮望}飲食。
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