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第三十六節(jié) 糖尿病

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀 多尿、多飲、多食和體重減輕。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11. 1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl)。

　　(2)空腹血漿葡萄糖為6.0～7.0mmol/L(110～126mg/dl)為空腹血糖過(guò)高。OGTT中2h血漿葡萄糖水平為7.8～11.1mmol/L( 140～200mg/dl)為糖耐量減低。

　　【鑒別診斷】

　　1.其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 腎性糖尿;甲亢、胃空腸手術(shù);彌漫性肝病;急性應(yīng)激;某些非葡萄糖糖尿，須用葡萄糖氧化酶試劑鑒別。此外，大量維生素C、水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒也可引起斑氏試劑法的假陽(yáng)性反應(yīng)。

　　2.藥物引起的糖耐量異常 噻嗪類利尿藥物、呋塞米、避孕藥、糖皮質(zhì)激素等可對(duì)抗胰島素活性或抑制胰島素釋放，導(dǎo)致血糖升高，尿糖陽(yáng)性。

　　3.繼發(fā)性糖尿肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過(guò)多等引起繼發(fā)性糖尿。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.尿糖測(cè)定 尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索。

　　2.血糖測(cè)定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，血糖測(cè)定也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。

　　3.葡萄糖耐量試驗(yàn) 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。

　　4.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白A1測(cè)定可反映取血前8～12周血糖的總體水平。糖化血漿白蛋白反映糖尿病患者近2～3周內(nèi)血糖總的水平。

　　5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定 血漿胰島素和C-肽水平測(cè)定有助于了解胰島B細(xì)胞功能(包括儲(chǔ)備功能)和指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　【治療原則】

　　1.治療原則和目標(biāo) 治療原則為早期治療，長(zhǎng)期治療，綜合治療，治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)為糾正代謝紊亂，消除糟尿病及其引起的癥狀，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

　　2.一般治療

　　(1)健康教育和心理療法 使病人認(rèn)識(shí)糖尿病和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　(2)合理飲食治療 計(jì)算理想體重，制訂總熱量，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪應(yīng)合理搭配，分別占總熱量的50%～60%、15%、30%，合理分配飲食。

　　(3)體育鍛煉 進(jìn)行有規(guī)律的適合運(yùn)動(dòng)。

　　(4)糖尿病監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖、腎功能、血脂、血壓，做眼底、心電圖檢查等。

　　3.口服藥物治療

　　(1)促進(jìn)胰島素分泌劑 包括磺酰脲類(代表藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲)和非磺酰脲類(瑞格列奈、那格列奈)。

　　(2)雙胍類 代表藥物有二甲雙胍。

　　(3) α葡萄糖苷酶抑制藥 代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖。

　　(4)胰島素增敏劑 代表藥物有噻唑烷二酮。

　　4.胰島素治療適應(yīng)證 Ⅰ型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí);合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外;因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;妊娠和分娩;2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制;全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，65歲，多飲、多食、消瘦11年，下肢麻木2個(gè)月。

　　病史：患者于11年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，食量增多，體重下降，門診查血糖12.1mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近半年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。2個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)糖尿病家族史。

　　查體：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次份，BP 165/99mmHg;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，晶體稍渾濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，雙下肢皮膚淺感覺(jué)減退，膝腱反射減弱，Babinski征(一)。

　　化驗(yàn)：Hb 123g/L，WBC 6.5×109/L，N0.65，L 0.35，PLT 235×109/L，尿蛋白(一)，尿糖(+++)，血糖13mmol/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　�、�2型糖尿病，白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變。

　�、诟哐獕翰�(2級(jí)，高危組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、�2型糖尿病及并發(fā)癥

　　a.有典型糖尿病癥，狀(多飲、多尿、多食、消瘦)，起病緩慢，相對(duì)較輕。

　　b.隨機(jī)血糖兩次均大于正常值。

　　c.糖尿病病史11年，有白內(nèi)障。

　　d.下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，淺感覺(jué)減退，膝腱反射減弱，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。

　�、诟哐獕翰�(2級(jí)，高危組)血壓高于正常，無(wú)臟器損害的客觀證據(jù)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、�1型糖尿病。

　�、谀I性高血壓。

　　③腎病綜合征。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、�24h尿糖、尿蛋白定量。

　　②糖化血紅蛋白和胰島素檢查及C-肽釋放試驗(yàn)。

　�、垩鄣讬z查。

　�、艹曅膭�(dòng)圖。

　　4.治療原則(3分)

　�、俜e極治療糖尿病控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

　　②對(duì)癥治療神經(jīng)、眼科等合并癥的處理。

　�、劭刂蒲獕航祲核幬�，低鹽飲食。

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