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第三十八節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　【診斷】

　　臨床以美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合輔助檢查確定。

　　①晨僵持續(xù)至少th，病程至少6周。

　�、谟腥齻�(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，至少6周。

　　③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周。

　　④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周。

　�、萦衅は陆Y(jié)節(jié)。

　�、轝線攝片改變。

　�、逺F(+)。

　　有以上七項(xiàng)中的四項(xiàng)者即可診斷RA。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血象 輕中度貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常�；顒�(dòng)期血小板增高，血沉加快，是反映滑膜炎活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。

　　2.C反應(yīng)蛋白 說明RA活動(dòng)。

　　3.類風(fēng)濕因子 分為IgG、IgM、IgA型RF，常規(guī)臨床工作中測(cè)定為IgM型RF，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征。

　　4.血清免疫復(fù)合物和補(bǔ)體升高。

　　5.關(guān)節(jié)滑液升高，WBC明顯升高。

　　6.手指、腕關(guān)節(jié)X片 Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松;Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙狹窄;Ⅲ期關(guān)節(jié)面蟲鑿樣破壞;Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

　　【鑒別診斷】

　　1.強(qiáng)直性脊柱炎。

　　2.骨性關(guān)節(jié)炎。

　　3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　【治療原則】

　　1.休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)�；謴�(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉，物理治療。

　　2.藥物治療

　�、貼SAID類口服為主;胃腸反應(yīng)重，久用有腎間質(zhì)損害。

　　②慢作用抗風(fēng)濕藥盡早與NSAID聯(lián)用。常用藥MTX、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤.環(huán)磷酰胺等。

　�、厶瞧べ|(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或者關(guān)節(jié)明顯不能為NSAID控制或慢作用抗風(fēng)濕藥未起效者。

　　④關(guān)節(jié)置換術(shù)或滑膜切除術(shù)藥物治療無效。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：患者，女，32歲，以遠(yuǎn)端掌指關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2個(gè)月。

　　現(xiàn)病史：晨僵約2h，無光過敏，無口腔潰病，查體雙手示指、中指近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，類風(fēng)濕因子陽性，血沉89mm/h，血常規(guī)基本正常，尿常規(guī)未見異常。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、倥�。

　　②遠(yuǎn)端掌指關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵。

　�、鄄轶w示雙手示指、中指近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

　　④血清抗核抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性，血沉89mm/h。

　　2.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①ANA譜及其他免疫抗體檢查。

　�、谘迕庖咔虻鞍�，補(bǔ)體C3、C4檢查。

　　③肝腎功能、腹部B超。

　�、荜P(guān)節(jié)X線片。

　　⑤骨髓穿刺。

　　3.治療原則(3分)

　　①休息。

　�、谒幬镏委煟琋SAID類、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素。

　�、坳P(guān)節(jié)置換術(shù)或滑膜切除術(shù)。

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