第61題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ�，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動(dòng)。病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時(shí)起床活動(dòng)。

　　(2)手術(shù)療法：對(duì)有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對(duì)脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線表現(xiàn)符合骨巨細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，骨囊腫沒有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結(jié)核有炎癥的相應(yīng)表現(xiàn)，骨肉瘤有骨膜反應(yīng)和瘤骨生成。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì);Ⅲ級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱結(jié)石;

　　原發(fā)行膀胱結(jié)石與營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食有關(guān)，多發(fā)生在貧困地區(qū)男孩。膀胱結(jié)石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結(jié)石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉陰莖或改變排尿姿勢(shì)后能緩解和繼續(xù)排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區(qū)可探及結(jié)石聲影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對(duì)上尿路的影響。

　　(2)X線檢查：泌尿系平片能顯示結(jié)石影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對(duì)上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀察結(jié)石及是否存在結(jié)石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結(jié)石長(zhǎng)期刺激膀胱粘膜可能發(fā)生癌變，必要室應(yīng)取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對(duì)病因解除成石因素。膀胱感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物治療。

　　(2)內(nèi)鏡治療：適用于膀胱結(jié)石體積較小、數(shù)目較少的患者。通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開發(fā)手術(shù)取石：結(jié)石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時(shí)一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：異位妊娠的臨床表現(xiàn);

　　輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。

　　1.停經(jīng)

　　(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng)。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂);一側(cè)下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時(shí)，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時(shí)出現(xiàn)分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時(shí)均可聽到第二心音分裂，但吸氣時(shí)更明顯�？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現(xiàn)于左室射血時(shí)間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時(shí)更加明顯。可出現(xiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術(shù)前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴(yán)重錯(cuò)誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

　　相關(guān)推薦：

　　考試吧推薦：2014年執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試答題技巧

　　考試吧整理：2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱匯總

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試準(zhǔn)考證打印入口已開通