第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細(xì)胞合成，為五聚體，有較高抗原結(jié)合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補(bǔ)體和吞噬細(xì)胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補(bǔ)體促進(jìn)吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發(fā)生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進(jìn)化過程中最早出現(xiàn)的Ig，也是個體發(fā)育過程中最早產(chǎn)生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內(nèi)感染。

　　4.感染后血液中最早出現(xiàn)的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病。大多數(shù)情況下表現(xiàn)為ALD和皮質(zhì)醇分泌不足，少數(shù)情況下可只有ALD或皮質(zhì)醇不足表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退包括醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足。

　　(1)醛固酮缺乏：表現(xiàn)為儲鈉排鉀功能減退。鈉丟失使細(xì)胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少，腎血流量減少，伴氮質(zhì)血癥、虛弱消瘦，對兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，導(dǎo)致直立性低血壓，嚴(yán)重時可發(fā)生昏厥、休克。

　　(2)皮質(zhì)醇缺乏：可引起多系統(tǒng)的癥狀。

　�、偕窠�(jīng)、精神系統(tǒng)：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

　�、谖改c系統(tǒng)：納減、嗜咸、消瘦、惡心、嘔吐。

　　③心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓等。

　�、苣I：排泄水負(fù)荷能力減弱，大量飲水后可出現(xiàn)低血鈉。

　�、荽x障礙：常有低血糖、糖耐量曲線低平。

　�、奁つw粘膜色素沉著，為特征性表現(xiàn)。

　　⑦抵抗力減弱(對感染、外傷等各種應(yīng)激)。

　�、嗌诚到y(tǒng)：女性體毛脫落，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　(3)原發(fā)病表現(xiàn)：如病因?yàn)榻Y(jié)核，且活動者，可有相應(yīng)表現(xiàn)。

　　2.治療原則

　　(1)基礎(chǔ)治療

　�、俳逃菏够颊吡私饧膊〉男再|(zhì)，應(yīng)終身使用糖皮質(zhì)激素等替代治療。平時用適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量以補(bǔ)充生理需要，在有應(yīng)激時應(yīng)適當(dāng)加量。

　�、诮K生使用糖皮質(zhì)激素替代治療。

　�、鄢浞盅a(bǔ)充食鹽，患者每天食鹽攝入量不得少于8～10g，必要時使用鹽皮質(zhì)激素。

　　(2)病因治療：如有活動性結(jié)核應(yīng)治療;如病因系自身免疫，則對其他腺體功能減退作相應(yīng)治療。

　　3.腎上腺危象

　　為原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病情加重的表現(xiàn)，其誘因常為感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、中斷替代治療等應(yīng)激。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴(yán)重脫水。血壓降低、心率快、脈細(xì)、精神失常，常有高熱、低血糖、低血鈉、高血鉀，如不及時搶救可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。

　　治療原則：主要為靜脈輸注糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充鹽水、葡萄糖及積極治療感染及其他誘因，使用利福平。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性脊髓炎的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認(rèn)為與病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見，無性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數(shù)小時至2～3天內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。

　�、偈装l(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無力，進(jìn)而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　　②運(yùn)動障礙：早期多表現(xiàn)為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉(zhuǎn)為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力由遠(yuǎn)端開始逐漸恢復(fù)。

　�、鄹杏X障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運(yùn)動功能恢復(fù)慢。

　　④自主神經(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時即自主排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進(jìn)展較緩慢，前驅(qū)感染不確定或無感染史。其典型臨床表現(xiàn)是，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴(kuò)展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進(jìn)而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質(zhì)、部位、范圍有密切的關(guān)系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎(chǔ)疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部小動脈多發(fā)性閉塞及遠(yuǎn)端栓塞，大腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)多個小梗死灶，臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害時，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進(jìn)行行加重的進(jìn)程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當(dāng)程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現(xiàn)全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因?qū)е碌陌V呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據(jù)損害的部位可出現(xiàn)各種認(rèn)知功能損害，多次卒中后可導(dǎo)致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預(yù)防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習(xí)慣，減少應(yīng)激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預(yù)防的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，積極進(jìn)行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現(xiàn)急性焦慮，可導(dǎo)致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進(jìn)行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現(xiàn)抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質(zhì)性損傷、對卒中的心理反應(yīng)有關(guān)，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時應(yīng)進(jìn)行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發(fā)生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現(xiàn)譫妄;在意識障礙恢復(fù)后，部分患者可能出現(xiàn)精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認(rèn)知功能的恢復(fù)與病情嚴(yán)重程度和卒中的部位有關(guān)，大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。

　　第60題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：抑郁癥的鑒別診斷;

　　1.繼發(fā)性心境障礙

　　腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)：

　　(1)前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性特征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。

　　(2)前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙;后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。

　　(3)器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失。

　　(4)前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者有類似的發(fā)作史。

　　2.精神分裂癥

　　(1)精神分裂癥出現(xiàn)的精神運(yùn)動性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。

　　(2)精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協(xié)調(diào)的，急性躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹，精神病性癥狀，亦可出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動性興奮，但是在情感癥狀的背景中出現(xiàn)，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或用情緒穩(wěn)定劑治療有效，應(yīng)考慮診斷為躁狂發(fā)作。

　　(3)精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發(fā)作性病稱，間歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)等均可有助于鑒別。

　　3.心因性精神障礙

　　心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別的要點(diǎn)是：

　　(1)前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被****、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節(jié)律改變;后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夜輕的節(jié)律改變。

　　(2)前者精神運(yùn)動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動性遲緩，睡眠障礙多為早醒。

　　(3)前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚。

　　4.抑郁癥與惡劣心境障礙

　　(1)前者以內(nèi)因?yàn)橹鳎易暹z傳史較明顯;后者發(fā)瘋以心因?yàn)橹�，家族遺傳史不明顯。

　　(2)前者臨床上精神運(yùn)動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲減低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變;后者均不明顯。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者無。

　　(4)前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%�？挂钟羲幍木S持用藥在一定程度上預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁效果。已在臨床應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應(yīng)較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量有關(guān)。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強(qiáng)中樞抗膽堿能效應(yīng)、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進(jìn)而增加突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數(shù)三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現(xiàn)。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應(yīng)較多，主要有抗膽堿能反應(yīng)，如口干、便秘、視物模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹;心血管反應(yīng)如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度，興奮中樞神經(jīng)，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應(yīng)是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴(yán)重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質(zhì)疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運(yùn)用一系列治療手段，如解釋、反復(fù)保證和指導(dǎo)幫助病人正確認(rèn)識和對待所患疾病的性質(zhì)，調(diào)動其積極性和主動性，配合治療;認(rèn)知治療、行為治療、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術(shù)，能協(xié)助病人糾正認(rèn)知歪曲及不良人格;矯正適應(yīng)不良性行為，提高其社會適應(yīng)能力、人際交往能力等。

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ�，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起床活動。

　　(2)手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線表現(xiàn)符合骨巨細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，骨囊腫沒有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結(jié)核有炎癥的相應(yīng)表現(xiàn)，骨肉瘤有骨膜反應(yīng)和瘤骨生成。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞;Ⅱ級：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢;Ⅲ級：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱結(jié)石;

　　原發(fā)行膀胱結(jié)石與營養(yǎng)不良低蛋白飲食有關(guān)，多發(fā)生在貧困地區(qū)男孩。膀胱結(jié)石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結(jié)石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉****或改變排尿姿勢后能緩解和繼續(xù)排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區(qū)可探及結(jié)石聲影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對上尿路的影響。

　　(2)X線檢查：泌尿系平片能顯示結(jié)石影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀察結(jié)石及是否存在結(jié)石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結(jié)石長期刺激膀胱粘膜可能發(fā)生癌變，必要室應(yīng)取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對病因解除成石因素。膀胱感染嚴(yán)重時，應(yīng)用抗菌藥物治療。

　　(2)內(nèi)鏡治療：適用于膀胱結(jié)石體積較小、數(shù)目較少的患者。通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開發(fā)手術(shù)取石：結(jié)石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術(shù)：適用于T2、T3期，估計術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：異位妊娠的臨床表現(xiàn);

　　輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。

　　1.停經(jīng)

　　(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂);一側(cè)下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時出現(xiàn)分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯�？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現(xiàn)于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時更加明顯�？沙霈F(xiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術(shù)前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴(yán)重錯誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

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