第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第31題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時(shí)，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動(dòng)作電位，在動(dòng)作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當(dāng)ACh通過擴(kuò)散到達(dá)終板膜時(shí)，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門控通道分子的2個(gè)α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)象的變化，導(dǎo)致通道的開放，結(jié)果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個(gè)肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動(dòng)作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運(yùn)動(dòng)纖維每有一次神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢，都能“可靠地”使肌細(xì)胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時(shí))和骨骼肌(運(yùn)動(dòng)時(shí))。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動(dòng)受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點(diǎn)是作用緩慢，但維持時(shí)間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產(chǎn)熱，其特點(diǎn)是作用迅速，但維持時(shí)間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強(qiáng)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機(jī)體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導(dǎo)和對流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點(diǎn)是：分布到皮膚的動(dòng)脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動(dòng)脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動(dòng)-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了皮膚血流量的變動(dòng)范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動(dòng)脈舒張，動(dòng)-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強(qiáng);在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時(shí)，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動(dòng)。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動(dòng)。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)44：腹病的發(fā)生機(jī)制;

　　腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

　　1.內(nèi)臟性腹痛

　　是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中線;

　　(2)疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

　　(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　2.軀體性腹痛

　　是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：

　　(1)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);

　　(2)程度劇烈而持續(xù);

　　(3)可有局部腹肌強(qiáng)直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　3.牽涉痛

　　是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛較強(qiáng)，程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維，使疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，出現(xiàn)牽涉痛;當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　第34題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫�。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時(shí)內(nèi)出血量超過1500ml會發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動(dòng)波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時(shí)體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腸結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查;

　　1.常規(guī)檢查

　　潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血。紅細(xì)胞沉降率多明顯加速。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。糞便濃縮找結(jié)核桿菌有時(shí)可陽性，但只有痰菌陰性時(shí)才有診斷意義。

　　2.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象。回腸末段與盲腸粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則;也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

　　3.纖維結(jié)腸鏡檢查

　　可明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活組織檢查，對診斷有重要價(jià)值。

　　第37題

　　試題答案：B

　　第38題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性腎衰竭的非透析治療及透析指征;

　　1.非透析治療

　　(1)治療基礎(chǔ)疾病和防止腎功能惡化：治療原發(fā)病、糾正可逆因素，使腎功能有不同程度的改善。特別是狼瘡性腎炎引起的腎功能衰竭，若腎組織中慢性改變僅為中度，而活動(dòng)指數(shù)高，則通過積極的免疫抑制治療，有望使腎功能得到改善。此外，若患者在慢性腎功能損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了脫水、電解質(zhì)紊亂、感染心衰或應(yīng)用了腎毒性藥物，妥善的處理這些不良因素，也可使腎功能有所恢復(fù)。

　　(2)飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.6g/kg•d)，高熱量30kcal/kg•d(125.6kJ/kg)，低磷(<600mg/d=飲食。

　　(3)必需氨基酸或α酮酸療法：當(dāng)腎小球?yàn)V過率≤5ml/min，每日蛋白質(zhì)入量減至20g時(shí)，應(yīng)加上必需氨基酸，或α酮酸混合治療，才能維持較好營養(yǎng)狀態(tài)。

　　(4)控制全身和(或)腎小球內(nèi)高壓：首選轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。應(yīng)用時(shí)要特別注意觀察血肌酐和血鉀變化，當(dāng)肌酐>350μmol/L則慎用或在密切監(jiān)測下使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑。

　　(5)其他：酌情使用降脂藥物。積極處理水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的治療，感染，心率和心律紊亂，貧血和出血，腎性骨病、神經(jīng)精神癥狀和肌病等并發(fā)癥。

　　2.透析指征

　　一般血肌酐≥707μmol/L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)考慮透析治療。臨床應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件、個(gè)體差異、病情程度等綜合決定透析的時(shí)間和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急診透析的指征為：

　　(1)有較顯著的水鈉潴留，如嚴(yán)重水腫、高血壓或有高血容量心衰跡象。

　　(2)較嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，如血鉀≥6.5mmol/L。

　　(3)嚴(yán)重的代謝性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

　　(4)有明顯的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)10：特發(fā)性血小板減少性紫癜與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點(diǎn);

　　1.再生障礙性貧血

　　本病雖表現(xiàn)出血，但一般無肝脾腫大。特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少;骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛。

　　2.脾功能亢進(jìn)

　　本病血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板可以單一或同時(shí)減少。臨床有脾大。骨髓象呈增生性改變。脾切除可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。

　　3.MDS

　　主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓中存在二系以上的病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、體外造血細(xì)胞集落培養(yǎng)集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多數(shù)患者臨床伴有貧血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。根據(jù)骨髓象、免疫組織化學(xué)染色、染色體和基因檢測等，診斷一般不難。

　　5.SLE

　　約20%SLE患者有血小板減少，部分患者因血小板明顯減少而并發(fā)各系統(tǒng)出血，其臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，血清中有抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗ENA抗體等多種自身抗體。

　　6.藥物性免疫性血小板減少

　　多種藥物可引起血小板減少。根據(jù)服藥史、停藥后的反應(yīng)以及再次服藥后可能出現(xiàn)相同的臨床癥狀和體征進(jìn)行鑒別診斷。

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：D

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：膽道疾病的檢查法;

　　1.B超檢查

　　B型超聲檢查常常作為膽道結(jié)石、腫瘤、囊性病變診斷的首選方法，還可用于阻塞性黃疸的鑒別診斷。

　　(1)診斷膽道結(jié)石：診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，B型超聲對肝外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值亦較肯定，但膽總管下端因受胃腸道氣體的干擾常使準(zhǔn)確性降低，如利用飲水充盈胃腸或采取膝胸位檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)70%左右。對肝內(nèi)膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率為60%左右，但需與鈣化灶相鑒別。

　　(2)鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對黃疸原因進(jìn)行定位和定性診斷，準(zhǔn)確率為93%～96%。正常肝內(nèi)膽管直徑小于2mm，B超不能顯示。如顯示肝內(nèi)膽管，肝外膽管上段大于5mm，中下段膽管大于10mm，表示膽管擴(kuò)張。B超通過顯示膽管擴(kuò)張的范圍來判斷梗阻的部位，還可根據(jù)梗阻部位的回聲圖像來判斷梗阻原因，如結(jié)石呈現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲等。

　　(3)診斷其他膽道疾病：B超檢查可協(xié)助診斷膽囊炎、膽囊息肉、膽道腫瘤、膽道蛔蟲和先天性膽管擴(kuò)張癥等疾病，還可在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿膽管造影、引流等。

　　(4)術(shù)中B超檢查：利用特殊探頭放置在肝或膽道表面，直接檢查肝內(nèi)和肝外膽道的病變，它不受腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)反射波的影響，可提高診斷準(zhǔn)確率。

　　2.放射學(xué)檢查

　　(1)腹部平片：可顯示有鈣化的膽囊結(jié)石或瓷瓶化膽囊。此外，合并產(chǎn)氣菌感染的膽囊炎時(shí)，可在膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)氣泡。

　　(2)口服膽囊造影：口服碘番酸后24小時(shí)，藥物經(jīng)肝排出進(jìn)入膽囊，濃縮后行X線檢查，可顯示膽囊結(jié)石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能。但它受許多因素影響，準(zhǔn)確率低，近年已漸被B超檢查所替代。

　　(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流(PTC和PTCD)：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。其方法是在X線電視或B超導(dǎo)引下，用細(xì)針穿刺經(jīng)過胸壁、肝臟而到達(dá)肝內(nèi)膽管，注入造影劑顯示肝內(nèi)外膽管，可通過膽管擴(kuò)張與狹窄的有無及程度了解膽管內(nèi)病變的部位、范圍及膽管梗阻的平面，有助于黃疸的鑒別，膽管越擴(kuò)張，成功率越高。此方法操作簡便、顯示清晰，但它是有創(chuàng)的，可能會出現(xiàn)膽漏、出血或急性膽管炎并發(fā)癥。因此，要做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上，通過原穿刺針將細(xì)導(dǎo)管置入膽管內(nèi)引流，主要用于嚴(yán)重梗阻性黃疸的病人。它既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時(shí)緩解黃疸。改善肝功能，為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備，此外，對膽管炎病人還可通過引流管進(jìn)行沖洗和滴注抗生素。對于梗阻性黃疸而不能立即行手術(shù)治療的病人，PTCD可作為一種減輕黃疸的方法。

　　(4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：應(yīng)用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管內(nèi)，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解、判斷肝內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。但它可引起急性胰腺炎和膽管炎，因此，對于高位膽道梗阻應(yīng)慎用。近年來還通過十二指腸鏡切開乳頭和Oddi括約肌，或插管至膽管內(nèi)行取石和引流術(shù)。

　　(5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：具有成像無重疊、對比分辨率高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張的范圍和程度、結(jié)石分布、腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽囊的病變等。此類檢查無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確。

　　3.核素掃描檢查

　　經(jīng)靜脈注射99mTc(锝)標(biāo)記的二乙基亞胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后，由肝細(xì)胞攝取并經(jīng)肝膽汁分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸首，其在膽道系統(tǒng)流過路徑的圖像，可用γ像機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描斷層(SPECT)定時(shí)記錄并顯示。正常時(shí)，3～5分鐘肝影清晰，約10分鐘膽管、十二指腸相繼顯影，膽囊多在15～30分鐘內(nèi)顯影，且均不應(yīng)遲于60分鐘。根據(jù)其經(jīng)過膽道不同部位顯影時(shí)間的推遲、延長，便可判斷出膽道梗阻的部位，有助于黃疸的鑒別。膽囊管梗阻時(shí)膽囊不顯影。本檢查無創(chuàng)，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。

　　4.膽道鏡檢查

　　(1)術(shù)中膠囊道鏡檢查：可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留;疑有膽管內(nèi)腫瘤;疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。

　　術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石還可行活體組織檢查。

　　(2)術(shù)后膽道鏡檢查：可以T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合口狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性膿胸;

　　1.病因

　　膿胸的致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，也有少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，這些細(xì)菌所致肺炎和膿胸已經(jīng)較前減少，而葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌卻大大增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。此外還有大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌等，雖較少見，但亦較以前多見。若為厭氧菌感染，則成為腐敗性膿胸。

　　2.致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑

　　(1)直接進(jìn)入：細(xì)菌由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔。

　　(2)經(jīng)淋巴途徑：如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。

　　(3)血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。

　　3.臨床表現(xiàn)和體征

　　患者常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細(xì)胞增多等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

　　體檢患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。

　　X線胸部檢查患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影，若有大量積液，患側(cè)呈現(xiàn)大片濃密陰影，縱隔向健側(cè)移位。如膿液在下胸部，可見有一外上向內(nèi)下的斜行弧線陰影。膿液不多者，有時(shí)可同時(shí)看到肺病變。伴有氣胸時(shí)則出現(xiàn)液面。若未經(jīng)胸腔穿刺就已出現(xiàn)液平面，應(yīng)高度懷疑有氣管、食管瘺。

　　超聲波檢查顯示積液反射波能明確范圍和準(zhǔn)確定位，有助于膿胸診斷和穿刺。

　　胸腔穿刺抽得膿液，是了確切的診斷。要觀察膿液的性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味，同時(shí)作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感，以指導(dǎo)臨床用藥。

　　4.治療原則

　　(1)根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素。

　　(2)徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。方法：

　�、偌霸绶磸�(fù)胸腔穿刺，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。

　�、诩霸缡┬行啬で婚]式引流，適用于膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，病人癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等情況。

　　(3)控制原發(fā)感染，全身支持治療，如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)平衡，矯正貧血等。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：手外傷的處理原則;

　　1.早期徹底清創(chuàng)

　　(1)手部創(chuàng)口應(yīng)爭取在傷后盡快進(jìn)行清創(chuàng)處理，一般不遲于6～8小時(shí)。清創(chuàng)越早，感染機(jī)會就越少，療效越好。

　　(2)最好在止血帶控制下清創(chuàng)，既可減少出血，又使術(shù)野清晰，便于解剖組織，縮短手術(shù)時(shí)間。

　　(3)清創(chuàng)時(shí)要按著從淺層到深層的順序進(jìn)行。

　　2.正確處理深部組織損傷：若能在清創(chuàng)的同時(shí)修復(fù)深部組織，可獲較好的療效。

　　(1)污染嚴(yán)重，外傷超過12小時(shí)以上，或修復(fù)技術(shù)有困難者，可僅作清創(chuàng)和閉合傷口，不修復(fù)深部組織。

　　(2)有骨折和脫位者必須復(fù)位固定。

　　(3)肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。

　　3.早期閉合創(chuàng)口

　　(1)創(chuàng)緣整齊，一般采用單純直接縫合。

　　(2)創(chuàng)口叢行越過關(guān)節(jié)，或與指蹼邊緣平行，或與皮紋垂直者，應(yīng)采用“Z”字成形術(shù)。

　　(3)張力過大的創(chuàng)口，宜采用自體中厚皮片覆蓋。

　　(4)創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋，然后植上中厚皮片。

　　(5)皮膚缺損嚴(yán)重，并有肌腱神經(jīng)、血管外露者不適合于游離植皮者，可考慮用帶蒂皮瓣移植。

　　(6)若受傷后時(shí)間較長，發(fā)生感染的可能性較大者，清創(chuàng)后不宜縫合創(chuàng)口，可引流3～5天。再次清創(chuàng)，延期縫合或植皮。

　　4.正確的術(shù)后處理

　　(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。

　　(2)包扎時(shí)用紗布隔開手指，同時(shí)露出指尖，以便觀察指端血循環(huán)。

　　(3)將橈骨莖突部的敷料剪開，定期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　(4)抬高患肢，防止腫脹，若術(shù)后腫脹明顯，要放松繃帶減壓。

　　(5)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清，并應(yīng)用抗生素。

　　(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時(shí)間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3～4周，神經(jīng)修復(fù)者4～6周。

　　第45題

　　試題答案：C

　　第46題

　　試題答案：B

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時(shí)見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時(shí)見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細(xì)胞學(xué)檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽性率達(dá)90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　風(fēng)濕熱的繼發(fā)性預(yù)防是指對已患過風(fēng)濕熱的小兒進(jìn)行預(yù)防，首選預(yù)防藥物為長效青霉素，每月肌肉注射120萬U，至少持續(xù)5年。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：急性風(fēng)濕病的治療和預(yù)防;

　　1.休息

　　急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動(dòng)。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動(dòng)。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬U，日二次，不少于2周。對青霉素過敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風(fēng)濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴(yán)重時(shí)可考慮停藥或改用激素。最好能測定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動(dòng)伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。并可使用強(qiáng)心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時(shí)應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無特效治療，僅采用支持及對癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預(yù)防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長效青霉素120萬U每月肌注1次為首選方案。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　第50題

　　試題答案：D

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心力衰竭的基本知識;

　　心力衰竭是一個(gè)綜合征，很難精確定義。目前較公認(rèn)的定義是：心力衰竭是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài)，其發(fā)病率和患病率均隨年齡的增加而增加。隨人口的老齡化，心力衰竭已成為一個(gè)重要的健康和社會經(jīng)濟(jì)問題。

　　1.心功能的分級

　　(1)Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

　�、窦墸簾o肺部啰音和第三心音。

　�、蚣墸悍尾坑袉簦珕舻姆秶�<1/2肺野。

　　Ⅲ級：肺部啰音的范圍>1/2肺野(肺水腫)。

　　Ⅳ級：休克。

　　(2)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的分級方案是根據(jù)患者的自覺的活動(dòng)能力劃分為4級：

　　I級：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蚣墸盒呐K病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蠹墸盒呐K病患者的體力活動(dòng)明顯受限，<平時(shí)的一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。

　�、艏墸盒呐K病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　2.心力衰竭的基本病因

　　冠心病已成為歐洲75歲以下心力衰竭患者的主要病因，和我國的情況相似。上海地區(qū)最近的調(diào)查顯示該地區(qū)65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個(gè)重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：

　　(1)心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。

　　(2)后負(fù)荷增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

　　(3)前負(fù)荷增加：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等)。

　　3.心力衰竭的誘因

　　(1)治療不當(dāng)：主要為洋地黃用量不當(dāng)(過量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(異搏定、β阻斷劑)或?qū)е滤c潴留(大劑量非甾體類消炎藥)的藥物。

　　(2)感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。

　　(3)心律失常：特別是心室率快的心房顫動(dòng)和其他快速心律失常。

　　(4)肺動(dòng)脈栓塞。

　　(5)體力或精神負(fù)擔(dān)過大。

　　(6)合并代謝需求增加的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等。

　　感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。

　　4.心力衰竭的類型

　　(1)左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。

　　(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　(3)收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

　　(4)高動(dòng)力循環(huán)性心力衰竭。

　　5.心力衰竭的病理生理

　　(1)心力衰竭的代償：心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應(yīng)：

　　心臟局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚和心率增加。

　　全身：多個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，其中較重要的有：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以及抗利尿因子的釋放。在心功能代償過程中，F(xiàn)rank-Starling機(jī)制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。

　　(2)心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過程。當(dāng)心肌肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時(shí)，左心室進(jìn)行擴(kuò)大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)量;③延長病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時(shí)注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識別和治療。

　　(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。

　　2.藥物治療：基本用4大類藥。

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類：

　�、僮饔糜贖enle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量可高達(dá)1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球?yàn)V過率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。

　�、谧饔糜谶h(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類藥物作用時(shí)間長，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過率。

　�、圩饔糜诩瞎艿睦騽褐饕幬镉新輧�(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類藥物作用相對較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。

　�、傧跗这c：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過10μg/(kg min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　�、谙跛狨ヮ悾褐饕獢U(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。口服制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)“無硝酸酯類藥物期”，這樣有可能避免硝酸酯類耐藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動(dòng)過速及低血壓。

　�、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，故應(yīng)注意監(jiān)測血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　�、谶m應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。

　　③不宜應(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。

　　④影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　�、菖c其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%～100%，宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。

　　⑥洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　�、哐蟮攸S中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失常可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。

　�、俣喟头佣“罚菏嵌喟桶返难苌�，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力學(xué)效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎(chǔ)上，無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無對照研究資料支持血運(yùn)重建(介入療法或外科手術(shù))治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏;對藥物無效的反復(fù)室性心動(dòng)過速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭取時(shí)間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)70%～80%。

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：慢性心力衰竭的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難(即心源性哮喘)多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性噦音，甚至咳粉紅色泡沫痰;支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難�？删徑�。

　　(2)心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，根據(jù)病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。

　　(3)肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時(shí)，除基礎(chǔ)心臟病體征助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

　　第53題

　　試題答案：D

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時(shí)尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時(shí)作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉芗訅核貫槌Ｓ盟幬�，作用機(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　　③內(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

　�、苁中g(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉“寰奂把獫{凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時(shí)才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血病灶同時(shí)行血管栓塞治療。

　　第56題

　　試題答案：A

　　第57題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：庫欣綜合征的診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn);

　　(2)皮質(zhì)醇分泌增多，晝夜分泌節(jié)律消失，且不能被小劑量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing綜合征診斷成立。

　　2.病因診斷

　　在Cushing綜合征診斷成立后，再進(jìn)一步行大劑量(8mg)地塞米松抑制試驗(yàn)。如能抑制，則支持Cushing病診斷，如不能抑制則支持腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征之診斷。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：庫欣綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.脂肪代謝障礙

　　向心性肥胖系指面部和軀干部位脂肪堆積，為本病特征。病人面如滿月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢顯得相對瘦小�？赡苁怯捎谄べ|(zhì)醇一方面動(dòng)員脂肪;另方面由于促進(jìn)糖異生，使血糖升高，興奮胰島素分泌而促進(jìn)脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質(zhì)代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。病人常訴乏困，肌無力，出現(xiàn)皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂而通過菲薄的皮膚透現(xiàn)微血管的紅色，形成紫紋�？梢姽琴|(zhì)疏松、腰椎等部位壓縮性骨折及肋骨骨折。兒童患者則生長、發(fā)育受限制。

　　3.糖代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇抑制糖利用而促進(jìn)肝糖異生;皮質(zhì)醇又是胰島素的對抗激素，因此可出現(xiàn)糖耐量減退及繼發(fā)性糖尿病。

　　4.電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用，但明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。偶亦可見于嚴(yán)重的Cushing病中。

　　5.心血管病變

　　高血壓常見，可能與大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮等增多有關(guān)。

　　6.感染抵抗力減弱

　　長期皮質(zhì)醇分泌過多使免疫功能減退。故皮膚真菌感染、化膿性感染多見。

　　7.造血系統(tǒng)及血液改變

　　皮質(zhì)醇可刺激骨髓，致紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少。

　　8.性功能障礙

　　女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的抑制作用，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂乃至停經(jīng)，毳毛增多及痤瘡常見。如有明顯男性化，要警惕腎上腺腺癌。男性病人由于大量皮質(zhì)醇抑制促性腺激素分泌造成性欲減退、睪丸變軟等。

　　9.神經(jīng)、精神障礙

　　常有不同程度精神障礙，抑郁不少見，甚至有自殺傾向。

　　10.皮膚色素沉著

　　異位ACTH綜合征可因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH等，因均包含有促黑素細(xì)胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，有診斷意義。重癥Cushing病患者皮膚色素也可較深，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致者常無明顯色素沉著，有鑒別診斷價(jià)值。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：繼發(fā)性高血壓;

　　繼發(fā)性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，其重要性在于部分繼發(fā)性高血壓可以通過手術(shù)或其他方法得到根治或病情明顯改善。盡早明確診斷可提高治愈率或防止病情發(fā)展，在確診原發(fā)性高血壓前必須做鑒別診斷。繼發(fā)性高血壓的常見病因及特點(diǎn)包括：

　　1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓

　　腎實(shí)質(zhì)性高血壓為最常見的繼發(fā)性高血壓，由各種腎臟疾病引起。主要原因?yàn)椋?1)大量腎單位丟失，水鈉潴留及細(xì)胞外液增加;(2)腎臟RAAS系統(tǒng)激活。

　　臨床特點(diǎn)是在發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。例如血肌酐升高;顏面或腳部水腫;尿液分析有蛋白尿、血尿、細(xì)胞管型;腎臟萎縮等，腎臟穿刺有助于確診。

　　2.腎血管性高血壓

　　腎血管性高血壓為雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄而引起的高血壓。由于腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。盡早去除狹窄，血壓可以恢復(fù)正常;晚期則難以恢復(fù)。

　　臨床特點(diǎn)為30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。50歲以上的高血壓患者，可伴有彌漫性血管疾病(頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈);單側(cè)腎臟縮小。超聲波、腎動(dòng)脈造影、放射性核素腎圖有利于診斷。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。

　　3.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　原發(fā)性醛固酮增多癥為腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，導(dǎo)致以長期高血壓伴低血鉀為表現(xiàn)的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為輕中、度高血壓，少數(shù)患者為頑固性高血壓，以及醛固酮分泌過多和低鉀癥狀，即肌無力，周期性癱瘓，煩渴，多尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低鉀高鈉，代謝性堿中毒，血和尿中醛固酮明顯增多，血漿腎素活性降低。影像學(xué)檢查有助于確定病變部位及性質(zhì)。

　　4.嗜鉻細(xì)胞瘤

　　嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，它間斷或持續(xù)地釋放過多的兒茶酚胺。表現(xiàn)為間斷性癥狀發(fā)作，頭痛、心悸、蒼白、出汗;血壓非常的不穩(wěn)定，常為中、重度高血壓伴心動(dòng)過速。發(fā)作期間，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物(VMA)增高。影像學(xué)檢查可以定位診斷。

　　5.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征，Cushing綜合征)

　　皮質(zhì)醇增多癥是因促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，或因腎上腺皮質(zhì)腫瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多而引起。臨床表現(xiàn)為高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;典型紫色皮膚、細(xì)紋;肌肉無力，疲乏;血糖升高;閉經(jīng)、性欲喪失等。血漿皮質(zhì)醇明顯增高，尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查有助于定位診斷。

　　6.主動(dòng)脈縮窄

　　主動(dòng)脈縮窄大多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)為下肢血壓降低，脈搏減弱;兩上肢和兩下肢血壓不對稱;在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音(收縮期雜音，肋間動(dòng)脈連續(xù)性雜音)。胸部X線見肋骨受到侵蝕的切跡。主動(dòng)脈造影可以確診。

　　其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病，某些心臟疾病，妊娠高血壓綜合征等。

　　第58題

　　試題答案：B

　　第59題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　甲型肝炎患者感染后首先出現(xiàn)anti-HAVIgM抗體，IgG抗體產(chǎn)生較晚或提示過去有過感染。

　　第60題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);

　　抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時(shí)病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒有意思”，或是“開心不起來�！钡湫筒±囊钟羟榫w常有晝重夜輕的特點(diǎn)。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價(jià)過低，無故貶低自己，常產(chǎn)生無用感和無價(jià)值感，有時(shí)有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯(lián)想過程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動(dòng)性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動(dòng)減退

　　意志活動(dòng)也受到顯著抑制，患者主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，被動(dòng)，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動(dòng)也提不起精神，愿獨(dú)處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語不動(dòng)，可達(dá)木僵程度。最危險(xiǎn)的病理性意志增強(qiáng)活動(dòng)是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計(jì)劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺。另外，在抑郁發(fā)作時(shí)也常見焦慮情緒引起的活動(dòng)增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時(shí)，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。

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