第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強調(diào)用手握宮體，按摩是間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，直至子宮切除。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷

　　止血的有效措施是及時準(zhǔn)確修補縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

　　3.胎盤因素

　　胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松懈，用手取出胎盤。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，爭取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血同時，應(yīng)對失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn);

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯位。運動發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。

　　第70題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：急性腎小球腎炎的治療;

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染、減少抗原抗體反應(yīng)，支持對癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　1.休息

　　急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動;血沉正常可以上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈運動;尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常后，方可恢復(fù)體力活動。

　　2.飲食

　　對水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d，水腫減退，血壓正�？蛇m當(dāng)增加食鹽攝入，伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5mg/(kg•d)，腎功能恢復(fù)后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白供應(yīng)，以保證兒童生長發(fā)育需要。

　　3.抗感染

　　有感染灶時可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　4.對癥治療

　　(1)利尿：水腫嚴(yán)重、血壓增高者可給予噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，1～2mg(kg•d)，或給予袢利尿劑如呋塞米(速尿)1～2mg(kg•次);

　　(2)降血壓;可選用鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶0.25mg(kg•次)。3次/d，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，效果較好。

　　5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

　　矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～10mg加入10%葡萄糖100ml中，以1μg/(kg•min)速度靜滴，對難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　6.高血壓腦病的治療

　　選用強有力的降壓藥物迅速控制高血壓。可選用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8μg/min。伴驚厥者及時止痙，給予安定，苯巴比妥等。

　　☆☆☆☆☆考點4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染多見，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期稍長，約2～3周，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀。主要表現(xiàn)如下：

　　1.典型病例

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，為下行性浮腫，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;

　　(2)血尿可為肉眼血尿，呈洗肉水樣或茶褐色，持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿;

　　(3)高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童大于130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。

　　2.嚴(yán)重病例

　　常發(fā)生在起病1～2周之內(nèi)，表現(xiàn)為：

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎濾過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)為呼吸增快，甚至呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿中小水泡音，心率增快，心臟擴大甚至奔馬律，肝大，頸靜脈怒張，以上表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時患兒心搏出量正�；蛟黾樱呐K泵功能正常。

　　(2)高血壓腦�。翰糠謬�(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至驚厥、昏迷。

　　(3)急性腎功能不全：由于腎濾過率急劇下降，代謝產(chǎn)物排泄減少，出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。多發(fā)生于少尿時，隨著尿量增加，病情好轉(zhuǎn)。如數(shù)周至數(shù)月仍不好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性腎功能不全，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，預(yù)后嚴(yán)重。

　　3.非典型病例

　　部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎;患兒表現(xiàn)為水腫、高血壓、甚至高血壓腦病、循環(huán)充血，而尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常;

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎;以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前驅(qū)鏈球菌感染史，血液補體C3下降幫助診斷。以腎病綜合征表現(xiàn)者部分在2～3月內(nèi)恢復(fù)不佳，可能演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時)和骨骼肌(運動時)。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點是作用緩慢，但維持時間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產(chǎn)熱，其特點是作用迅速，但維持時間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導(dǎo)和對流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點是：分布到皮膚的動脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點決定了皮膚血流量的變動范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動脈舒張，動-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強;在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時，輻射、傳導(dǎo)和對流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)上升為機體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第72題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：反式作用因子;

　　反式作用因子又稱轉(zhuǎn)錄因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。按功能特性可將轉(zhuǎn)錄因子分為如下3類：

　　1.基本轉(zhuǎn)錄因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一組轉(zhuǎn)錄因子，它們是三種RNA聚合酶結(jié)合各自啟動子所必需的。例如，TFⅡ類轉(zhuǎn)錄因子為所有mRNA轉(zhuǎn)錄起動共有，故稱基本轉(zhuǎn)錄因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.轉(zhuǎn)錄激活因子--凡是通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用起正性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的因子均屬此范疇。增強子結(jié)合因子就是典型的轉(zhuǎn)錄激活因子�？梢姡@類反式作用因子是某一種或一類基因所特有;

　　3.轉(zhuǎn)錄抑制因子--包括所有通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)的因子。這類因子往往屬某一基因所特有。大多數(shù)轉(zhuǎn)錄因子可被分為不同的功能E，如DNA結(jié)合區(qū)、轉(zhuǎn)錄激活區(qū);有些蛋白質(zhì)因子還具有介導(dǎo)蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(包括二聚化、多聚化)的結(jié)構(gòu)區(qū)。激活因子、抑制因子均屬特異轉(zhuǎn)錄因子。

　　順式作用元件與反式作用因子之間的DNA-蛋白質(zhì)相互作用、反式作用因子之間的蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用是轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物形成過程中重要的反應(yīng)形式。這樣，對于某一確定的基因而言，組織或細(xì)胞內(nèi)特異轉(zhuǎn)錄因子的性質(zhì)、表達(dá)數(shù)量的多寡或有無即成為調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵。

　　☆☆☆☆☆考點10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點，包括啟動子、增強子和沉默子。真核基因啟動子是原核啟動序列的同義語。真核啟動子是指RNA聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個啟動子包括至少一個轉(zhuǎn)錄起始點以及一個以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這些機能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起始點上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性和頻率。TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點;TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強子就是遠(yuǎn)離轉(zhuǎn)錄起始點、決定組織特異性表達(dá)、增強啟動子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無關(guān)。增強子與啟動子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強子、又可在啟動子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強子存在，啟動子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動子，增強子也無法發(fā)揮作用。增強子和啟動子有時分隔很遠(yuǎn)，有時連續(xù)或交錯覆蓋。

　　某些基因有負(fù)性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負(fù)性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決于不同類型細(xì)胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

　　第73題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：基因工程基本原理;

　　一個完整的基因工程基本過程包括：目的基因的獲取，基因載體的選擇與構(gòu)建，目的基因與載體的拼接，重組DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞，篩選并無性繁殖含重組分子的受體細(xì)胞(轉(zhuǎn)化子)及目的基因的表達(dá)。

　　1.目的基因的獲取

　　所謂目的基因就是欲分離的感興趣的基因，或欲表達(dá)的有意義的編碼基因。

　　獲取目的基因有如下幾種途徑：

　　(1)化學(xué)合成法

　　如果已知某種基因的核苷酸序列，或根據(jù)某種基因產(chǎn)物的氨基酸序列推導(dǎo)出該多肽編碼基因的核苷酸序列，再利用DNA合成儀通過化學(xué)法合成目的基因;

　　(2)基因組DNA

　　分離組織或細(xì)胞染色體DNA，利用限制性核酸內(nèi)切酶將染色體DNA切割成基因水平的許多片段，其中即含有我們感興趣的基因片段。將它們與適當(dāng)克隆載體拼接成重組DNA分子，繼而轉(zhuǎn)入受體菌擴增，使每個細(xì)胞內(nèi)都攜帶一種重組DNA分子的多個拷貝。不同細(xì)菌所包含的重組DNA分子內(nèi)可能存在有不同的染色體DNA片段。這樣生長的全部細(xì)菌所攜帶的各種染色體DNA片段就代表了整個基因組，這就是所謂的基因文庫�；蛭膸旌w了基因組全部基因信息，也包括我們感興趣的基因。建立基因文庫后，結(jié)合適當(dāng)篩選方法從眾多的轉(zhuǎn)化子菌株中選出含有某一基因的菌株，再行擴增，將重組DNA分離、回收，以獲得目的基因的克隆;

　　(3)cDNA

　　以mRNA為模板，利用反轉(zhuǎn)錄酶合成與mRNA互補的DNA(cDNA)，再復(fù)制成雙鏈cDNA片段。cDNA片段與適當(dāng)載體連接后轉(zhuǎn)入受體菌，擴增為cDNA文庫。與基因文庫類似，由總mRNA制作的cDNA文庫包含了細(xì)胞全部mRNA信息，自然也含有我們感興趣所編碼cDNA。從cDNA文庫篩選出特異的cDNA克隆就是分離某種蛋白質(zhì)編碼序列。

　　2.克隆載體的選擇和改建

　　外源DNA片段離開染色體是不能復(fù)制的。如果將外源DNA連到復(fù)制子上，外源DNAjnu可作為復(fù)制子的一部分在受體細(xì)胞中復(fù)制。這種復(fù)制子就是克隆載體�；蚬こ碳夹g(shù)中克隆載體的選擇和改建是一項極富技術(shù)性的專門工作。

　　3.基因與載體的連接

　　將目的基因與載體DNA通過連接酶共價連接在一起，即DNA的體外重組。

　　4.重組DNA導(dǎo)入受體菌

　　受體菌多為大腸桿菌K-l2衍生的安全宿主菌。這種安全宿主菌經(jīng)特殊方法處理，使之成感受態(tài)細(xì)胞，即具備接受外源DNA的能力。根據(jù)重組DNA時所采用的載體性狀不同，導(dǎo)入重組DNA分子有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)染和感染等不同手段。

　　5.重組體的篩選

　　重組體DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞后，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)板培養(yǎng)得到大量轉(zhuǎn)化子菌落或轉(zhuǎn)染噬菌斑。因為每一重組體只攜帶某一外源基因，而轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)染時每一受體細(xì)胞(菌)又只能接受一個重組體分子，所以應(yīng)設(shè)法鑒定哪一菌落或噬菌斑所含重組DNA分子確實帶有目的基因。這一過程即為篩選或選擇。篩選有直接篩選法(如抗藥標(biāo)志選擇、標(biāo)志補救、分子雜交法等)和免疫學(xué)方法(如免疫化學(xué)法及酶免檢測分析等)。

　　6.克隆基因的表達(dá)

　　又稱蛋白質(zhì)表達(dá)。大腸桿菌是最常用的原核表達(dá)體系：酵母、昆蟲細(xì)胞或哺乳動物細(xì)胞是多用的真核表達(dá)體系。由于缺乏轉(zhuǎn)錄后加工機制，大腸桿菌只能表達(dá)克隆的cDNA，而不宜表達(dá)真核基因組DNA;由于缺乏適當(dāng)?shù)姆g后加工機制，大腸桿菌表達(dá)真核蛋白質(zhì)不能形成適當(dāng)?shù)恼郫B或糖基化修飾;表達(dá)的蛋白質(zhì)常常形成不溶性的包涵體，欲使其具有活性尚需經(jīng)復(fù)性等處理。相反，真核表達(dá)體系、尤其是哺乳類動物細(xì)胞(如COS細(xì)胞和CHO細(xì)胞)是當(dāng)前較理想的蛋白質(zhì)表達(dá)體系�？寺』霓D(zhuǎn)基因動物也可用于蛋白質(zhì)表達(dá)。

　　第74題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：血管的病理變化;

　　動脈粥樣硬化累及全身的大中動脈。動脈壁的病變可分為脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊和復(fù)合病變。

　　1.脂紋

　　這是動脈粥樣硬化的早期病變。脂紋常見于主動脈的后壁和分支的開口處，呈長短不一的黃色條紋，常微隆起于動脈內(nèi)膜表面。鏡下病變處可見大量吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞可為巨噬細(xì)胞源性，也可為肌源性泡沫細(xì)胞。

　　2.纖維斑塊

　　為隆起于動脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。纖維斑塊的表層為纖維結(jié)締組織，并有玻璃樣變。深層為脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞，以及吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。

　　3.粥樣斑塊

　　這是明顯隆起于動脈內(nèi)膜表面的黃色斑塊，表層的纖維帽呈瓷白色，深層為大量黃色的粥糜樣物質(zhì)，�？梢娔懝檀冀Y(jié)晶，底部和邊緣可見肉芽組織增生、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。中膜平滑肌細(xì)胞呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管和結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

　　4.復(fù)合病變

　　粥樣斑塊進(jìn)一步發(fā)生繼發(fā)性改變，包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂伴潰瘍形成、血栓形成、鈣化和動脈瘤形成。

　　☆☆☆☆☆考點3：原發(fā)性高血壓;

　　原發(fā)性高血壓累及全身的細(xì)小動脈。

　　1.良性高血壓血管的病理變化

　　表現(xiàn)為細(xì)動脈硬化，細(xì)動脈內(nèi)皮下有均勻紅染的蛋白性物質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)動脈管壁增厚、管腔狹窄、彈性下降和硬度增加。肌型動脈肥厚。

　　2.良性高血壓心臟、腎臟和腦的病理變化

　　(1)良性高血壓心臟的病理變化

　　心臟肥大。主要表現(xiàn)為左心室肥大，心臟的重量增加，常達(dá)400g以上。左心室壁增厚，可達(dá)1.5～2.0cm，乳頭肌和肉柱增粗、變長、并有較多分支。起初表現(xiàn)為左心室向心性肥大，爾后代償失調(diào)發(fā)生左心室離心性肥大，表現(xiàn)為心腔擴張，造成心力衰竭。

　　(2)良性高血壓腎臟的病理變化

　　顆粒性固縮腎。腎臟體積縮小、重量減輕、皮質(zhì)變薄、表面呈凹凸不平的顆粒狀，腎盂周圍脂肪組織增生。光鏡下腎小球入球小動脈玻璃樣變，而部分腎小球代償性肥大，其所屬的腎小管也呈代償性擴張。部分腎小球萎縮、纖維化及玻璃樣變，其所屬的腎小管也發(fā)生萎縮，局部纖維結(jié)締組織增生并有散在淋巴細(xì)胞浸潤。

　　(3)良性高血壓腦的病理變化

　　小動脈和細(xì)動脈發(fā)生玻璃樣變，并可發(fā)生血管壁的纖維素樣壞死，血栓形成和微動脈瘤形成。腦出血是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦出血主要發(fā)生在基底節(jié)和內(nèi)囊(與豆紋動脈從大腦中動脈呈直角分出有關(guān))，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦，出血區(qū)域腦組織完全破壞，形成囊腔，其內(nèi)充滿壞死的腦組織和血凝塊，有時腦出血范圍大可破入側(cè)腦室。高血壓出現(xiàn)的腦軟化是血管供血減少的結(jié)果。

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：感染的發(fā)生與發(fā)展;

　　1.細(xì)菌感染的來源

　　(1)外源性感染

　　外源性感染是指來自體外細(xì)菌的感染，包括急性或慢性病人，帶菌者以及病畜和帶菌動物，他(它)們均向外環(huán)境排出病原菌。

　�、俨∪�

　　系細(xì)菌顯性感染機體，有明顯臨床癥狀體征者。根據(jù)病程分為急性病人與慢性病人，一般≥6個月病程者，稱為慢性患者。

　�、趲Ь�

　　細(xì)菌隱性感染者或潛伏期帶菌者以及病后慢性帶菌者，持續(xù)或間斷性向體外排菌，稱為帶菌狀態(tài)，處于帶菌狀態(tài)的個體，稱為帶菌者。

　�、鄄⌒蠛蛶Ь鷦游� 人畜共患性感染病的病原菌，如鼠疫桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌、牛型結(jié)核分枝桿菌以及引起食物中毒的沙門菌等，均可由動物傳染給人。

　　(2)內(nèi)源性感染

　　內(nèi)源性感染是由機體體內(nèi)或體表的條件致病菌，或者潛伏體內(nèi)的病原病，當(dāng)機體免疫力低下或濫用廣譜抗生素時，引起異位感染或菌群失調(diào)癥。

　　2.全身感染的類型

　　(1)菌血癥

　　病原菌經(jīng)局部人血，尚未大量繁殖和引起嚴(yán)重的臨床癥狀，通常指敗血癥的臨床早期，如傷寒病的第一次菌血癥。

　　(2)毒血癥

　　病原菌只是在局部繁殖后，細(xì)菌不入血，而是外毒素進(jìn)入血流，使機體致病，例如白喉、破傷風(fēng)等。

　　(3)敗血癥

　　病原菌入血后，大量繁殖并產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀，稱為敗血癥。如高熱、出血斑、肝脾腫大、腎衰竭等。

　　(4)膿毒血癥

　　化膿性細(xì)菌入血，并大量繁殖，引起嚴(yán)重的中毒癥狀和形成新的化膿病灶的最嚴(yán)重的一種感染類型。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥。常引起多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫、腎膿腫、肺膿腫等。

　　(5)內(nèi)毒素血癥

　　革蘭陰性細(xì)菌在宿主體內(nèi)感染使血液中出現(xiàn)內(nèi)毒素引起的癥狀。其癥狀可輕可重，因血液中內(nèi)毒素的量不同而異，輕則僅發(fā)熱或伴輕微不適，重則出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，DIC、休克、甚至死亡。

　　第78題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：補體激活的調(diào)節(jié);

　　1.補體的自身調(diào)控

　　補體激活過程中產(chǎn)生的大量生物活性物質(zhì)極不穩(wěn)定，易發(fā)生自行衰變，成為補體激活過程中的自控機制。

　　2.補體調(diào)節(jié)因子的調(diào)控

　　(1)C1抑制物：能與活化C1中的C1s結(jié)合，使其喪失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人類遺傳性血管神經(jīng)性水腫。

　　(2)C4結(jié)合蛋白：能與C4b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C4b;競爭抑制C2和C4b的結(jié)合，阻止經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C4b2b)形成;從C4b2b中解離置換C2b，加速經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(3)H因子：能與C3b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C3b;競爭抑制B因子對C3b的結(jié)合，阻止替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C3bBb)形成;從C3bBb中解離置換Bb片段，促進(jìn)替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(4)I因子：具有絲氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜輔助因子蛋白等調(diào)節(jié)因子協(xié)同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，從而對經(jīng)典的替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶的形成產(chǎn)生抑制作用。I因子缺陷可使患者反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性感染。

　　(5)S蛋白：又稱攻膜復(fù)合特抑制因子，能干擾C5b67復(fù)合物與細(xì)胞膜結(jié)合，從而阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，保護細(xì)胞不受損傷。

　　(6)過敏毒素滅活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸殘基，使之喪失過敏毒素活性。

　　(7)膜輔因子蛋白(MCP)：廣泛分布于血細(xì)胞和其他細(xì)胞表面，為單鏈穿膜糖蛋白。它能上述細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b作用，協(xié)助I因子將自身組織細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b裂解滅活，保護正常自身細(xì)胞免遭補體激活介導(dǎo)的損傷。

　　(8)促衰變因子(DAF)：分布與膜輔助因子蛋白相同，為單鏈穿膜蛋白。其主要作用是：①可競爭抑制B因子與C3b結(jié)合，阻止替代途徑的C3轉(zhuǎn)化酶形成;②能從C4b2b和C3bBb復(fù)合物中快速解離C2b和Bb，使瞬間形成的C3轉(zhuǎn)化酶立即自發(fā)衰變，保護正常組織細(xì)胞不會由于補體激活而被溶解破壞。

　　(9)同種限制因子(HRF)：又稱C8結(jié)合蛋白(C8bp)，廣泛分布于正常人各種血細(xì)胞表面，能與C8結(jié)合，可抑制C9分子對C8的聚合，阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，以保證補體激活時周圍正常自身組織細(xì)胞不被無辜溶解破壞。由于C8bp與C8分子的結(jié)合有嚴(yán)格種屬限制性，因此稱其為同種限制因子。

　　第79題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：機體抗腫瘤的免疫效應(yīng)機制;

　　1.體液免疫機制

　　腫瘤細(xì)胞雖可刺激機體的體液免疫應(yīng)答，抗體對腫瘤細(xì)胞也表現(xiàn)效應(yīng)，但總體來說，抗體產(chǎn)不是機體抗腫瘤的重要因素。

　　2.細(xì)胞免疫機制

　　(1)T淋巴細(xì)胞

　　在控制具有免疫原性腫瘤細(xì)胞生長的方面，T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫應(yīng)答起重要作用。CD8+CTL是抗腫瘤免疫最重要的腫瘤殺傷細(xì)胞，其殺傷機制有二：一是通過其抗原受體識別腫瘤細(xì)胞上的特異抗原，并在Th細(xì)胞的輔助下活化后直接殺傷腫瘤細(xì)胞;二是分泌IFN-γ，TNF-β淋巴毒素等細(xì)胞因子間接殺傷腫瘤細(xì)胞。

　　若要激活T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，腫瘤抗原必須在腫瘤細(xì)胞內(nèi)或抗原提呈細(xì)胞內(nèi)被加工成抗原肽，抗原肽與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合共表達(dá)于腫瘤細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞的表面，CD8+CTL通過其抗原受體與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合的腫瘤抗原肽識別和結(jié)合，獲得第一活化信號。CD8+CTL通過表面的某些分子如CD28和腫瘤細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞表面的分子如B7分子識別獲得第二活化信號。

　　(2)NK細(xì)胞

　　NK細(xì)胞不需預(yù)先致敏就能殺傷腫瘤細(xì)胞，其作用不受MHC限制，也無腫瘤細(xì)胞特異性。NK細(xì)胞是一類在腫瘤發(fā)生早期起作用的效應(yīng)細(xì)胞，是機體抗腫瘤的第一道防線。

　　(3)巨噬細(xì)胞

　　巨噬細(xì)胞在抗腫瘤免疫中既是抗原呈遞細(xì)胞，也是殺傷腫瘤的效應(yīng)細(xì)胞，其殺傷機制有：①與腫瘤細(xì)胞結(jié)合后通過釋放溶酶體直接殺傷腫瘤細(xì)胞;②處理和提呈腫瘤抗原，并通過產(chǎn)生IL-1和IL-12等激活T細(xì)胞;③通過特異性IgGFc受體介導(dǎo)ADCC效應(yīng);④分泌TNF、一氧化氮等間接殺傷腫瘤細(xì)胞。

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時出現(xiàn)分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯�？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現(xiàn)于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時更加明顯�？沙霈F(xiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：Crohn病的臨床表現(xiàn);

　　本病起病緩慢，病程較長。多數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，類似闌尾炎或腸梗阻。多數(shù)患者因病理改變、病變部位、病程不同，而致臨床表現(xiàn)、病情輕重、病程發(fā)展在個例差別較大。

　　1.腹痛

　　常位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，腸鳴音增加，排便后暫時緩解�？沙食掷m(xù)性腹痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。

　　2.腹瀉

　　病變腸段的炎癥、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉先是間歇性發(fā)作，病程后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便糊狀，多無膿血或粘液;病變涉及結(jié)腸下段或肛門直腸者，有粘液血便，伴里急后重。

　　3.發(fā)熱

　　腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。多呈間歇性低熱或中等度熱，少數(shù)為弛張高熱。

　　4.瘺管形成

　　潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段間內(nèi)瘺加重腹瀉、營養(yǎng)不良，使全身情況惡化。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而致繼發(fā)性感染。

　　5.腹塊

　　因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，常可捫及腹塊，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中等，有壓痛，因粘連而多固定。

　　6.肛門直腸周圍病變

　　部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。

　　7.全身性與腸外表現(xiàn)

　　嚴(yán)重患者有明顯消瘦，貧血，低蛋白血癥，骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥者有水、電解質(zhì)平衡紊亂。未成年患者有生長發(fā)育障礙。部分病人有腸外表現(xiàn)，如杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動性肝炎或脾腫大等。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：鉤端螺旋體病的病原學(xué)及流行病學(xué);

　　鉤端螺旋體病是由不同型別的致病性鉤端螺旋體引起的急性人畜共患傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，以起病急驟、高熱、劇烈肌痛、結(jié)膜充血、彌漫性肺出血、肝腎功能損害為特征，而肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭是主要致死原因。本病好發(fā)于7～9月，鼠、豬為主要傳染源，此外犬、牛、羊、貓、家禽也可作為傳染源，傳播途徑主要通過接觸帶菌動物的尿所污染的水或濕潤泥土，經(jīng)皮膚、粘膜侵入，人群普遍易感，病后可獲得較強的同型免疫力。

　　1.病原學(xué)

　　致病性鉤端螺旋體，屬于微需氧菌。

　　2.流行病學(xué)

　　(1)傳染源：鼠類和豬是兩大傳染源，我國南方及西南地區(qū)以帶菌鼠為主，北方和沿海平原以豬為主。

　　(2)傳播途徑：疫水傳播，鼠、豬帶菌尿液污染環(huán)境，人與疫水接觸，如游泳、捕魚、稻田作業(yè)，而鉤體經(jīng)皮膚、粘膜進(jìn)入體內(nèi)，特別是洪水暴雨時帶菌的糞尿隨水漂流，擴大鉤端螺旋體的污染面，人們在抗洪防澇時往往形成暴發(fā)流行;直接接觸傳播，在飼養(yǎng)家畜過程中，接觸病畜的排泄物、污染物受到感染。

　　(3)人群易感性：所有人群普遍易感。

　　(4)流行特征：病例相對集中于夏秋收稻時或大雨洪水后，在氣溫較高地區(qū)則終年可見。本病以青壯年農(nóng)民多見，其他接觸疫水機會多的漁民、礦工、屠宰工及飼養(yǎng)員等，也可感染得病。

　　第86題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種�？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進(jìn)行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補充堿性溶液。因機體有很強的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3- 16～18mmol/L)，�？勺孕屑m正，不必補充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑。

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術(shù)前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴(yán)重錯誤。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：急性腎衰竭的臨床表現(xiàn);

　　腎排泄功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速減退，血尿素氮及血肌酐持續(xù)升高，肌酐清除率下降至低于正常一半時，引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及氮質(zhì)血癥，此時即為急性腎衰竭。

　　1.少尿或無尿期

　　腎小管壞死階段。成人24小時尿總量少于400ml為少尿;不足100ml為無尿。此期一般7～14日，平均5～6日，最長可達(dá)1個月以下。尿比重相對低而固定，一般在1.010～1.014之間，尿中常有蛋白、紅細(xì)胞和管型。

　　(1)水、電解質(zhì)和酸堿堿平衡失調(diào)

　�、偎卸荆荷倌蚱诨驘o尿期體內(nèi)水分大量蓄積，造成高血壓、水中毒，產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭。可表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈嗜睡以至昏迷。

　�、诟哐洠阂蜮浱岢鍪芟�，血鉀可迅速升高，達(dá)危險水平。如不及時糾正，可出現(xiàn)心律失常、心電圖異常，甚至心跳驟停。

　�、鄹哝V血癥：少尿或無尿時，高血鉀必然伴有高鎂血癥，當(dāng)鎂升至3.0mmol/L時，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如肌力減弱、昏迷、心電圖異常。

　　④高磷血癥和低鈣血癥：腎排泄磷減少，而轉(zhuǎn)向腸道排泄時，與鈣結(jié)成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，從而出現(xiàn)低鈣血癥�？蓪�(dǎo)致抽搐，加重高血鉀對心肌的損害。

　�、莸外c血癥：見于嘔吐、腹瀉等原因造成的鈉丟失過多;鈉輸入過少與水潴留;“鈉泵”效應(yīng)下降，使細(xì)胞外液鈉含量下降;腎小管再吸收鈉的功能障礙。

　�、薜吐妊Y：氯伴隨鈉而丟失，嘔吐時氯的喪失量增大。

　�、咚嶂卸荆阂蛩嵝源x產(chǎn)物蓄積，腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽，造成代謝性酸中毒。

　　(2)代謝產(chǎn)物積聚

　　蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為血中尿素氮、肌酐升高。同時血內(nèi)酚、胍等毒性物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、煩躁倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷等癥狀。

　　(3)出血傾向

　　血小板因子Ⅲ的不足與缺陷，使毛細(xì)血管脆性增加;肝功能損害，凝血酶原時間延長，常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血，加重血鉀和尿素氮的升高，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

　　2.多尿期

　　在少尿或無尿后的9～14日，如24小時內(nèi)尿量增加至400ml以上，即為多尿期的開始，一般每日尿量可達(dá)3000ml以上。此期約14日，尿量可突然增加，逐步增加或緩慢增加，后者預(yù)后不良。多尿期腎功能尚未完全恢復(fù)，主要并發(fā)癥是低血鉀與感染。多尿期后病人體質(zhì)虛弱，仍有失調(diào)與貧血，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。

　　第88題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進(jìn)展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)如下：

　　女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱、通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實驗室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團，其對急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎。

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　顱內(nèi)壓增高癥狀在大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤病例中都會出現(xiàn)，癥狀的發(fā)慌通常呈慢性、進(jìn)行性加重過程，少數(shù)可有中間緩解期;當(dāng)腫瘤囊性變和瘤內(nèi)出血時，可表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者或腫瘤晚期者常有腦疝形成。這常是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。

　　2.局部癥狀和體征

　　位于大腦半球功能區(qū)附近的腫瘤可表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是由于腫瘤壓迫或侵犯鄰近腦神經(jīng)組織所引起。常見的臨床癥狀有以下幾種：

　　(1)精神癥狀，主要是人格改變和記憶力減退，最常見額葉腫瘤。

　　(2)癲癇發(fā)作，包括全身性大發(fā)作和局限性發(fā)作，特別以額、頂、顳葉的腫瘤為多見。

　　(3)椎體束損害癥狀，進(jìn)行性運動功能障礙，一個或多個肢體的無力、癱瘓、肌張力增高、反射亢進(jìn)等。

　　(4)進(jìn)行性感覺障礙，如偏身感覺障礙、深感覺及辨別覺的障礙。

　　(5)失語，分為運動性和感覺性失語兩種基本類型，見于優(yōu)勢大腦半球腫瘤，通常右利者為左半球。

　　(6)視野改變，顳葉深部和枕葉腫瘤影響視輻射神經(jīng)纖維，可出現(xiàn)視野缺損、同向偏盲等改變。

　　3.起病方式

　　(1)緩慢發(fā)展的神經(jīng)功能障礙，如一側(cè)肢體的肌力減弱，進(jìn)行性偏身感覺障礙、進(jìn)行性視力下降等。

　　(2)以反復(fù)發(fā)作的癲癇起病。

　　急性起病，如突發(fā)的腦疝或卒中樣起病，主要系腫瘤發(fā)生出血、壞死、囊變的結(jié)果。

　　4.診斷

　　(1)當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征時應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)腫瘤的可能。

　　(2)進(jìn)一步CT或MRI檢查可確定診斷。

　　5.治療

　　一般需要手術(shù)治療。

　　第90題

　　試題答案：D

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：21-三體綜合征的鑒別診斷;

　　典型病例根據(jù)其特殊面容、皮膚紋理特點和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒、新生兒或癥狀不典型的智能低下患兒都應(yīng)作染色體核型分析鑒別。

　　本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者在出生后可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無本癥的特殊面容�？蓹z測血清TSH，T4和染色體核型分析進(jìn)行鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn);

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯位。運動發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。

　　第92題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：幾種類型腸炎的臨床特點;

　　1.輪狀病毒腸炎

　　輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，大于4歲者少見。男多于女。潛伏期為1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀�；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快。病程約3～8天，少數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達(dá)6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，5～8月份為多。

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期2～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷延。

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時，起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　(5)粘附性大腸桿菌腸炎;多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　3.空腸彎曲菌腸炎

　　潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。

　　4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

　　多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異小于5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴時急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大于5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

　　全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為小于2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個月以上。

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎

　　長期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　(1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　(2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術(shù)后，、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，�？股睾蠹春芸烊Ｖ匕Y頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環(huán)容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個月者為中程療法，達(dá)9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時隔1～2周重復(fù)1個療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：求醫(yī)與遵醫(yī)行為;

　　1.求醫(yī)行為

　　(1)概念：求醫(yī)行為指人們發(fā)覺癥狀后尋求醫(yī)療幫助的行為。

　　(2)求醫(yī)的原因

　�、佘|體原因自我感覺不適或病痛影響社會生活，個人無法解除。

　　②心理原因現(xiàn)實生活中受到某些精神刺激，產(chǎn)生心理反應(yīng)，導(dǎo)致求醫(yī)行為。

　�、凵鐣蛏鐣Σ�、傳染病等對社會保健產(chǎn)生現(xiàn)實的或潛在的危害，或出于保健需要而導(dǎo)致求醫(yī)行為。

　　(3)求醫(yī)類型

　�、僦鲃忧筢t(yī)型個體產(chǎn)生不適感或病感，自覺作出決定。

　�、诒粍忧筢t(yī)型由病人的家長、家屬或他人作出求醫(yī)的決定。

　　③強制求醫(yī)型本人不愿求醫(yī)，但對本人或社會人群健康構(gòu)成危害而強制其求醫(yī)。

　　(4)影響求醫(yī)行為的因素

　�、賹ΠY狀或癥狀的主觀感受：癥狀的強度與持久性;癥狀對人身心功能的干擾;癥狀發(fā)生的部位;癥狀對人正�；顒拥挠绊�。

　�、诎Y狀的性質(zhì)和程度。

　�、坌睦砩鐣蛩赜绊懀航�(jīng)濟狀況和醫(yī)療保健體系等。

　　2.遵醫(yī)行為

　　(1)概念：遵醫(yī)行為遵從醫(yī)護人員的醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療和預(yù)防疾病的行為稱為遵醫(yī)行為。

　　(2)影響遵醫(yī)行為的因素

　�、俨∪说娜丝诮y(tǒng)計學(xué)特點：如年齡、性別、社會經(jīng)濟狀況等;

　�、谒技膊〉膰�(yán)重程度、持續(xù)時間;

　　③治療計劃的特點：如用藥方式、治療方案的復(fù)雜程度;

　�、茚t(yī)患關(guān)系的特點：包括病人對醫(yī)生的信任與滿意程度等;

　�、莶∪说纳鐣袨樘攸c：如家庭的影響等。

　　(3)提高遵醫(yī)率的方法

　　①建立融洽、合作的醫(yī)患關(guān)系;

　�、谥笇�(dǎo)、糾正病人對檢查及防治措施的錯誤認(rèn)識和不正確的觀念;

　�、弁ㄟ^耐心解釋、反復(fù)說明，提高病人對醫(yī)囑的理解和執(zhí)行效果;

　�、懿捎帽匾男睦硇袨榧夹g(shù)促進(jìn)病人對醫(yī)囑的嚴(yán)格執(zhí)行，如訂立協(xié)議、自我監(jiān)測、刺激控制法等。

　　第97題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學(xué)強調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責(zé)任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔(dān)的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學(xué)目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確�；颊咦陨�、他人和社會的權(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當(dāng)患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進(jìn)行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進(jìn)行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當(dāng)了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部門上報等義務(wù)。

　　第98題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學(xué)強調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責(zé)任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔(dān)的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學(xué)目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確�；颊咦陨怼⑺撕蜕鐣臋�(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當(dāng)患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進(jìn)行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進(jìn)行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當(dāng)了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部門上報等義務(wù)。

　　第99題

　　試題答案：B

　　第100題

　　試題答案：C

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