第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：特殊類型流產(chǎn);

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：羊水栓塞的定義及相關(guān)因素;

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達(dá)70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進(jìn)入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過強(qiáng)(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高;

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在;

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生;

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過病理性開放的子宮血竇進(jìn)入母體血循環(huán);

　　(5)羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)時子宮壁損傷處靜脈竇亦可成為羊水進(jìn)入母體的通道。

　　綜上所述，過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是羊水栓塞發(fā)生的主要原因;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：羊水栓塞的處理;

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用�？勺钄嗝宰呱窠�(jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴(kuò)張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。

　　2.抗過敏，抗休克

　　(1)抗過敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐;并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿。搶救過程中應(yīng)作中心靜脈壓測定(CVP)，了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動脈擴(kuò)張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強(qiáng)心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，則以補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補(bǔ)充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　注意尿量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，擴(kuò)張腎小球動脈預(yù)防腎衰，并應(yīng)注意檢測電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時，若在第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。若在第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機(jī)。

　　第69題

　　試題答案：A

　　第70題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：第三章 孕產(chǎn)期保健;

　　第十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

　　孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下列內(nèi)容：

　　(一)母嬰保健指導(dǎo)：對孕育健康后代以及嚴(yán)重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見;

　　(二)孕婦、產(chǎn)婦保�。簽樵袐D、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導(dǎo)以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務(wù);

　　(三)胎兒保�。簽樘荷L發(fā)育進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo);

　　(四)新生兒保�。簽樾律鷥荷L發(fā)育、哺乳和護(hù)理提供醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第十五條 對患嚴(yán)重疾病或者接觸致畸物質(zhì)，妊娠可能危及孕婦生命安全或者可能嚴(yán)重影響孕婦健康和胎兒正常發(fā)育的，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

　　第十六條 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑患嚴(yán)重遺傳性疾病的育齡夫妻，應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見。育齡夫妻應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)意見采取相應(yīng)的措施。

　　第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當(dāng)對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

　　第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見：

　　(一)胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的;

　　(二)胎兒有嚴(yán)重缺陷的;

　　(三)因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。

　　第十九條 依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見。

　　依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)的，接受免費(fèi)服務(wù)。

　　第二十條 生育過嚴(yán)重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應(yīng)當(dāng)?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受醫(yī)學(xué)檢查。

　　第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷。

　　第二十二條 不能住院分娩的孕婦應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過培訓(xùn)合格的接生人員實(shí)行消毒接生。

　　第二十三條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明;有產(chǎn)婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門報告。

　　第二十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為產(chǎn)婦提供科學(xué)育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對嬰兒進(jìn)行體格檢查和預(yù)防接種，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第71題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：刺激引起興奮的條件;

　　刺激要引起組織細(xì)胞發(fā)生興奮，必須具備以下三個條件，即一定的刺激強(qiáng)度、一定的持續(xù)時間和一定的強(qiáng)度-時間變化率。任何刺激要引起組織興奮，刺激的三個參數(shù)必須達(dá)到某一臨界值。這種剛能引起組織發(fā)生興奮的最小刺激稱為閾刺激。小于閾值的刺激稱為閾下刺激。大于閾值的刺激稱為閾上刺激。如果固定刺激的持續(xù)時間和強(qiáng)度-時間變化率，那么引起組織發(fā)生興奮的最小刺激強(qiáng)度稱為閾強(qiáng)度。閾強(qiáng)度是衡量組織興奮性高低的指標(biāo)之一。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)18：動脈血壓的正常值;

　　心室收縮時，主動脈壓急劇升高，在收縮期的中期達(dá)到最高值。這時的動脈血壓值稱為收縮壓。心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓。收縮壓和舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡稱脈壓。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。簡略估算，平均動脈壓大約等于舒張壓加1/3脈壓。

　　一般所說的動脈血壓是指主動脈壓。因?yàn)樵诖髣用}中血壓降落很小，故通常將在上臂測得的骯動脈壓代表主動脈壓。我國健康青年人在安靜狀態(tài)時的收縮壓為100～120mmHg(13.3-16.0kPa)，舒張壓為60～80mmHg(8.0～10.6kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)，平均動脈壓在100mmHg(13.3kPa)。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：調(diào)節(jié)蛋白;

　　根據(jù)調(diào)節(jié)蛋白的功能，可將原核調(diào)節(jié)蛋白分為三類：特異因子、阻遏蛋白和激活蛋白。特異因子決定RNA聚合酶對一個或一套啟動序列的特異性識別及結(jié)合能力。例如，大腸桿菌RNA聚合酶全酶中的。因子就是一種典型的特異因子，調(diào)節(jié)全酶與特異啟動序列的結(jié)合。阻遏蛋白可結(jié)合操縱序列。當(dāng)有阻遏蛋白結(jié)合操縱序列時會阻斷RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，或阻遏RNA聚合酶的轉(zhuǎn)錄活性，起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。激活蛋白可結(jié)合啟動序列鄰近的DNA序列，促進(jìn)RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，增強(qiáng)RNA聚合酶活性。分解代謝物基因激活蛋白(見原核調(diào)控)就是一種激活蛋白。某些基因在沒有激活蛋白存在時，RNA聚合酶很少或全然不能結(jié)合啟動序列，因此激活蛋白介導(dǎo)正性調(diào)節(jié)。激活蛋白的正性調(diào)節(jié)作用在真核基因表達(dá)調(diào)控中具有更普遍的意義。

　　真核基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白又稱轉(zhuǎn)錄(調(diào)節(jié))因子，或反式作用因子。這些反式作用因子由某一基因表達(dá)后，通過DNA-蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用控制另一基因的轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄因子又分為基本轉(zhuǎn)錄因子、增強(qiáng)子結(jié)合因子和轉(zhuǎn)錄抑制因子三類(見真核基因調(diào)控)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點(diǎn)，包括啟動子、增強(qiáng)子和沉默子。真核基因啟動子是原核啟動序列的同義語。真核啟動子是指RNA聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個啟動子包括至少一個轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)以及一個以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這些機(jī)能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性和頻率。TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點(diǎn);TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點(diǎn)上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強(qiáng)子就是遠(yuǎn)離轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)、決定組織特異性表達(dá)、增強(qiáng)啟動子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無關(guān)。增強(qiáng)子與啟動子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強(qiáng)子、又可在啟動子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強(qiáng)子存在，啟動子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動子，增強(qiáng)子也無法發(fā)揮作用。增強(qiáng)子和啟動子有時分隔很遠(yuǎn)，有時連續(xù)或交錯覆蓋。

　　某些基因有負(fù)性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負(fù)性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決于不同類型細(xì)胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：反式作用因子;

　　反式作用因子又稱轉(zhuǎn)錄因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。按功能特性可將轉(zhuǎn)錄因子分為如下3類：

　　1.基本轉(zhuǎn)錄因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一組轉(zhuǎn)錄因子，它們是三種RNA聚合酶結(jié)合各自啟動子所必需的。例如，TFⅡ類轉(zhuǎn)錄因子為所有mRNA轉(zhuǎn)錄起動共有，故稱基本轉(zhuǎn)錄因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.轉(zhuǎn)錄激活因子--凡是通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用起正性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的因子均屬此范疇。增強(qiáng)子結(jié)合因子就是典型的轉(zhuǎn)錄激活因子�？梢姡@類反式作用因子是某一種或一類基因所特有;

　　3.轉(zhuǎn)錄抑制因子--包括所有通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)的因子。這類因子往往屬某一基因所特有。大多數(shù)轉(zhuǎn)錄因子可被分為不同的功能E，如DNA結(jié)合區(qū)、轉(zhuǎn)錄激活區(qū);有些蛋白質(zhì)因子還具有介導(dǎo)蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(包括二聚化、多聚化)的結(jié)構(gòu)區(qū)。激活因子、抑制因子均屬特異轉(zhuǎn)錄因子。

　　順式作用元件與反式作用因子之間的DNA-蛋白質(zhì)相互作用、反式作用因子之間的蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用是轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物形成過程中重要的反應(yīng)形式。這樣，對于某一確定的基因而言，組織或細(xì)胞內(nèi)特異轉(zhuǎn)錄因子的性質(zhì)、表達(dá)數(shù)量的多寡或有無即成為調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：生長因子;

　　生長因子是一類調(diào)節(jié)細(xì)胞生長增殖的多肽類物質(zhì)。生長因子通過與細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合發(fā)生促細(xì)胞增殖的效應(yīng)。實(shí)際上，可將它們看成是一類細(xì)胞有絲分裂激素。但與經(jīng)典的多肽類激素不同，生長因子一般不是通過內(nèi)分泌、而主要是旁分泌或自分泌方式起作用。生長因子廣泛存在于機(jī)體內(nèi)各種組織，包括成年組織和胚胎組織;許多體外培養(yǎng)的細(xì)胞也合成或釋放生長因子;各種生長因子可在細(xì)胞周期的不同時相起作用。同一生長因子在促進(jìn)某些細(xì)胞生長的同時，也可能抑制另一些細(xì)胞的生長。因此，“生長因子”的確切含義應(yīng)該是細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子。

　　生長因子有很多種，如表皮生長因子(EGF)、血小板源生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和神經(jīng)生長因子(NGF)等。各種生長因子與特異細(xì)胞受體結(jié)合后，通過特異信息傳遞途徑激活或作用于靶基因(包括癌基因)或靶分子，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖。

　　許多原癌基因表達(dá)產(chǎn)物的功能屬于生長因子或生長因子受體(受體型TPK)，胞內(nèi)信息傳遞體(G蛋白、蛋白激酶)或核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子。它們的突變異常可引起細(xì)胞生長、增殖失控，導(dǎo)致疾病。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：胺碘酮;

　　1.藥理作用

　　胺碘酮延長APD和ERP，阻滯Na+、Ca+及K+通道，并有一定α和β受體阻斷作用。

　　(1)自律性

　　降低竇房結(jié)和普肯耶纖維的自律性。與藥物阻滯Na+、Ca+通道及β受體阻斷有關(guān)。

　　(2)傳導(dǎo)速度

　　減慢普肯耶纖維和房室結(jié)傳導(dǎo)速度。也與其阻滯Na+、Ca+通道有關(guān)。

　　(3)不應(yīng)期

　　可使心房肌、心室肌和普肯耶纖維的APD、ERP明顯延長，與其阻滯K+通道及Na+通道有關(guān)。

　　2.臨床應(yīng)用

　　用于各種室上性和室性心律失常，如用于消除房顫及維持竇性節(jié)律，治療陣發(fā)性室上性心動過速，亦可靜脈給藥用于嚴(yán)重室性心動過速及心室顫動治療。也可口服給藥用于室性心動過速和心室顫動的預(yù)防。

　　第76題

　　試題答案：B

　　第77題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴(yán)重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　第78題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)7：中和抗體的概念及作用機(jī)制;

　　中和抗體指與病毒結(jié)合后能消除病毒感染能力的抗體。中和抗體在殺滅細(xì)胞外的游離病毒起主要作用。

　　中和抗體的作用機(jī)制是改變病毒表面構(gòu)型，阻止病毒吸附于易感細(xì)胞，使病毒不能穿入胞內(nèi)進(jìn)行增殖;病毒與中和抗體形成的免疫復(fù)合物，易被巨噬細(xì)胞吞噬清除;有包膜的病毒表面抗原與中和抗體結(jié)合后，激活補(bǔ)體，可導(dǎo)致病毒的溶解。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：干擾素的定義、分類、作用機(jī)制、功能及NK細(xì)胞;

　　非特異免疫是針對病毒感染的第一道防線。其中，干擾素和NK細(xì)胞起主要作用。

　　1.干擾素(IFN)是病毒或其他干擾素誘生劑刺激細(xì)胞所產(chǎn)生的一類分泌性蛋白，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學(xué)活性。α干擾素主要由人白細(xì)胞產(chǎn)生，β干擾素主要由人成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，α和β干擾素屬于Ⅰ型干擾素，抗病毒作用較強(qiáng)。γ干擾素由T細(xì)胞產(chǎn)生，為Ⅱ型干擾素(免疫干擾素)，其免疫調(diào)節(jié)作用較抗病毒作用強(qiáng)。

　　干擾素的作用機(jī)制：干擾素不能直接滅活病毒，而是通過誘導(dǎo)細(xì)胞合成抗病毒蛋白(AVP)發(fā)揮效應(yīng)。干擾素首先作用于細(xì)胞的干擾素受體，經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等一系列生休過程，激活細(xì)胞基因表達(dá)多種抗病毒蛋白，實(shí)現(xiàn)對病毒的抑制作用。抗病毒蛋白主要包括2′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒mRNA、后者抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復(fù)制終止。干擾素的作用特點(diǎn)：①間接性：通過誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白等效應(yīng)分子抑制病毒。②廣譜性：抗病毒蛋白是一類酶類，作用無特異性。對多數(shù)病毒均有一定抑制作用。③種屬特異性：一般在同種細(xì)胞中活性高，對異種細(xì)胞無活性。④發(fā)揮作用迅速：干擾素既能中斷受染細(xì)胞的病毒感染又能限制病毒擴(kuò)散。在感染的起始階段，體液免疫和細(xì)胞免疫發(fā)生作用之前，干擾素發(fā)揮重要作用。

　　干擾素還具有免疫調(diào)節(jié)活性及抗腫瘤活性：包括激活巨噬細(xì)胞，活化NK細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞MHC抗原的表達(dá)等;此外干擾素還能直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

　　2.NK細(xì)胞

　　NK細(xì)胞能非特異殺傷受病毒感染的細(xì)胞，在感染早期，抗病毒特異性免疫應(yīng)答尚未形成之前發(fā)揮重要的作用。NK細(xì)胞的殺傷過程不受MHC限制，不依賴抗體，對靶細(xì)胞的殺傷也無特異性。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：理化因素對病毒的影響;

　　1.物理因素

　　(1)溫度：大多數(shù)病毒耐冷不耐熱，在0℃以下的溫度，特別是在干冰溫度(-70℃)和液氮溫度(-196℃)下可長期保持其感染性。大多數(shù)病毒于50℃～60℃30分鐘即被滅活。熱對病毒的滅活作用，主要是使病毒衣殼蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突發(fā)生變性，因而阻止細(xì)菌吸附于宿主細(xì)胞。熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類，使病毒不能脫殼。

　　(2)pH：大多數(shù)病毒在pH6～8的范圍之內(nèi)比較穩(wěn)定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速滅活，但不同病毒時pH的耐受能力有很大的不同。

　　(3)射線：γ線和X線以及紫外線都能使病毒滅活。有些病毒經(jīng)紫外線滅活后，若再用可見光照射，因激活酶的原因，可使滅活的病毒復(fù)活，故不宜用紫外線來制備滅活病毒疫苗。

　　2.化學(xué)因素

　　病毒對化學(xué)因素的抵抗力一般較細(xì)菌強(qiáng)，可能是病毒缺乏酶的原故。

　　(1)脂溶劑：包膜病毒的包膜包含脂質(zhì)成分，易被乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽等脂溶劑所溶解。因此，包膜病毒進(jìn)入人體消化道后，即被膽汁破壞。乙醚在脂溶劑中對病毒包膜具有最大的破壞作用，所以乙醚滅活試驗(yàn)可鑒別有包膜和無包膜病毒。

　　(2)氧化劑，鹵素及其化合物：酚類能除去病毒蛋白衣殼;甲醛能破壞病毒的感染性保留抗原性，用于制備病毒滅活疫苗;70%乙醇和過氧乙酸均有消毒作用;抗生素對病毒無抑制作用。

　　第80題

　　試題答案：E

　　第81題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗(yàn)時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗(yàn)。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗(yàn)陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點(diǎn)：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實(shí)際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查常可明確診斷。

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：急性心肌梗死的治療措施;

　　治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護(hù)和一般治療

　　對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。

　　(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。

　　(3)監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。

　　(4)護(hù)理：心理、生活、飲食、活動等的護(hù)理與指導(dǎo)。

　　(5)建立靜脈通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。

　　(3)試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注(用法見心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運(yùn)重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。

　　(1)介入治療(PCI)

　�、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流≤TIMIⅡ級;發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。

　�、谥Ъ苤萌胄g(shù)：可以對PTCA的患者實(shí)行該方法;。

　�、垩a(bǔ)救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實(shí)行補(bǔ)救性PCI。

　�、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。

　　(2)溶栓治療

　�、倌繕�(biāo)：盡早開通梗死相關(guān)冠狀動脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后;預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。

　　②適應(yīng)證：心電圖至少兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲;ST段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　�、劢勺C：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或嚴(yán)重外傷或分娩;2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。

　�、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ�(SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　�、萑芩ǒ熜гu價：冠狀動脈造影直接觀察;臨床再通的標(biāo)準(zhǔn)：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。

　　(2)發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

　　(3)竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。

　　5.控制休克

　　(1)補(bǔ)充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴(kuò)容得以糾正。

　　(2)應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。

　　(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓。

　　(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心甙等。

　　6.治療心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴(kuò)張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可以改善其預(yù)后。地爾硫䴗有類似效果。

　　(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。

　　(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)極化液療法：可以促進(jìn)心肌的糖代謝，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。

　　8.恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w力活動。

　　9.并發(fā)癥的處理

　　(1)并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和(或)抗凝治療;

　　(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù);

　　(3)心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高;

　　(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴(kuò)張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達(dá)15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補(bǔ)充而低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施：

　　(1)不宜溶栓治療，對于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。

　　(2)對于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，>10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病;也有白細(xì)胞計數(shù)正�；驕p少，低者可<1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞所組成，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細(xì)胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：FAB分類;

　　急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。目前常用的是國際上常用的法美英(FAB)的分類和分型法�？煞譃榧毙粤馨图�(xì)胞白血病(ALL)和急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)兩大類。

　　1.ALL按白血病細(xì)胞形態(tài)共分3個亞型

　　(1)L1：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。

　　(2)L2：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。

　　(3)L3(Burkitt型)：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿噬堿性，染色深。

　　2.ANLL共分8個亞型

　　(1)M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型;

　　(2)M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型;

　　(3)M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型;

　　(4)M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病;

　　(5)M4：急性粒單核細(xì)胞白血病;

　　(6)M5：急性單核細(xì)胞白血病;

　　(7)M6：紅白血病;

　　(8)M7：急性巨核細(xì)胞白血病。

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴(yán)重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當(dāng)有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時，機(jī)體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正�；蛏愿�，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正常或減少。若處理及時、得當(dāng)，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴(yán)重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當(dāng)吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動力型)和低排高阻型(低動力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，詳見下表：

　　其中以低排高阻型多見，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

　　第87題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：破傷風(fēng);

　　1.臨床表現(xiàn)

　　破傷風(fēng)是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌棗破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。

　　(1)潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

　　(2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　(3)發(fā)作期：12～24小時后出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強(qiáng)烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。

　　2.診斷

　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項(xiàng)強(qiáng)直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多。

　　(2)狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　(3)下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。

　　3.預(yù)防

　　破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。

　　(1)自動免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動免疫。我國對小兒推行包括破傷風(fēng)在內(nèi)的有計劃的混合疫苗注射。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)。

　　(2)被動免疫：對未注射類毒素者遇有細(xì)而深的刺傷;開放性損傷與燒傷;污染明顯的傷口;處理不當(dāng)?shù)膿p傷再次手術(shù)時，均可注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，敞開傷口，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。

　　4.綜合治療措施

　　(1)清除毒素來源：有傷口者，需在控制痙攣下，徹底清創(chuàng)，敞開并引流傷口，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　(2)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素：一般用抗毒素(TAT)1萬～6萬U分別由肌肉注射與靜脈滴入，可加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。如用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，安定5mg口服或10mg靜脈注射，每日3～4次。也可用巴比妥鈉0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直腸灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml經(jīng)靜脈緩慢滴注，每日4次。對嚴(yán)重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　(4)防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，放置胃管進(jìn)行管飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染可用青霉素80萬～100萬U肌肉注射，每4～6小時一次，還可以抑制破傷風(fēng)桿菌。還注意保持呼吸道通暢。

　　(5)全身支持療法：給予營養(yǎng)補(bǔ)充，以維持足夠熱量、水分、電解質(zhì)和維生素，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　第88題

　　試題答案：B

　　第89題

　　試題答案：C

　　第90題

　　試題答案：D

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時，尿頻更甚，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細(xì)胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)嚴(yán)重腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第92題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　�、贌o應(yīng)激試驗(yàn)：本試驗(yàn)是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過本試驗(yàn)觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療，INH療程12～18個月，RFP及EMB療程為6～12個月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

　　第94題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　　①肺炎鏈球菌：應(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第95題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：化膿性腦膜炎的鑒別診斷;

　　1.結(jié)核性腦膜炎

　　起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀，不規(guī)則發(fā)熱后，才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥、意識障礙、腦神經(jīng)或肢體麻痺等表現(xiàn)�？捎薪Y(jié)核接觸史和肺部結(jié)核病灶。典型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣;細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，涂片無化膿性細(xì)菌可見，糖和氯化物同時降低，蛋白增高達(dá)1～3g/L。腦脊液靜置24小時可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種可進(jìn)一步證實(shí)。

　　2.病毒性腦膜炎

　　起病一般較急。除有一般腦膜炎特征外，全身感染中毒癥狀不重。腦脊液多清亮或微混;細(xì)胞數(shù)0～數(shù)百個，早期中性粒細(xì)胞增多，但以后即以淋巴細(xì)胞為主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

　　3.腦膜炎雙球菌腦膜炎

　　多在冬春季節(jié)發(fā)病，具有流行性，皮膚多有出血點(diǎn)或瘀斑，危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克，意識障礙常并發(fā)DIC。必須依靠皮膚瘀點(diǎn)或腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查確診。

　　4.隱球菌腦膜炎

　　起病隱匿，病程長，病情可起伏加重。顱壓增高明顯，頭痛劇烈，可出現(xiàn)視力障礙，但腦膜刺激癥狀可不明顯。確診靠腦脊液沉渣墨汁涂片找到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

　　5.Mollaret腦膜炎

　　病因不明，反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱、頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，兩次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液中可找到Mollaret細(xì)胞，無陽性細(xì)菌學(xué)結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性腦膜炎的并發(fā)癥;

　　1.硬腦膜下積液

　　嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。臨床特點(diǎn)為：

　　(1)長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;

　　(2)病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;

　　(3)癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。

　　(4)顱骨透光試驗(yàn)陽性，必要時頭部CT掃描;

　　(5)確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0.4g/L。并發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　2.腦室管膜炎

　　多見于嬰兒、診治不及時及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點(diǎn)為：頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，療效不佳，是造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥的原因之一。早期診斷是取得良好療效的關(guān)鍵。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(1)腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片陽性，且與腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果一致;

　　(2)腦室液白細(xì)胞數(shù)>50×106/L，以中性粒細(xì)胞為主;

　　(3)腦室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。

　　上述指標(biāo)中，(1)單獨(dú)存在即可確診，(2)+(3)或(4)亦可確診。

　　3.腦性低鈉血癥

　　炎癥累及下丘腦和垂體后，可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低，出現(xiàn)昏睡、昏迷、驚厥、水腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。

　　4.腦積水

　　常見于治療不當(dāng)或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒，為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。

　　5.其他

　　顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生失明、耳聾。腦實(shí)質(zhì)受損可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙，肢體癱瘓或產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇。

　　第96題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：細(xì)菌性食物中毒;

　　在我國發(fā)生的食物中毒中，以細(xì)菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬廣泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時，長則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時帶粘液和濃血。體溫高達(dá)38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預(yù)后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細(xì)胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預(yù)后一般良好。臨床上常見的胃腸炎型，多見于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴(yán)重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長良好。無鹽條件下不生長，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時，多為14～20小時。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點(diǎn)。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識不清、血壓下降等，病程3～4天，預(yù)后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強(qiáng)，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強(qiáng)。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生�；蓟撔云つw疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時，多為2～4小時。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正�；蛏愿�。病程1～2天可恢復(fù)。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強(qiáng)。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時，可長達(dá)8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復(fù)健康，一般無后遺癥。

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機(jī)”作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等�！渡钍录勘怼返慕Y(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運(yùn)動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機(jī)制的研究途徑：精神分析學(xué)(心理動力理論)、心理生理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論。

　　(1)精神分析學(xué)重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學(xué)的研究重點(diǎn)說明哪些心理社會因素、通過何種生理機(jī)制作、用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制;

　　(3)行為理論認(rèn)為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機(jī)制：①心理社會因素傳入大腦：認(rèn)知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

　　第98題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責(zé)任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實(shí)現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔(dān)的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點(diǎn)：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護(hù)病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學(xué)目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護(hù)的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確保患者自身、他人和社會的權(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當(dāng)患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強(qiáng)迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進(jìn)行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進(jìn)行人體試驗(yàn)性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗(yàn)以保護(hù)患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當(dāng)了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部門上報等義務(wù)。

　　第99題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范;

　　1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的本質(zhì)、形式

　　(1)醫(yī)德規(guī)范的本質(zhì)：醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動中道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會對醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補(bǔ)充。是客觀性與主觀性的統(tǒng)一。與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龐大的系統(tǒng)相對應(yīng)，醫(yī)德規(guī)范不僅包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等臨床方面的規(guī)范，而且包括科研、預(yù)防等領(lǐng)域的規(guī)范。

　　在醫(yī)療活動中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德理想變成醫(yī)德實(shí)踐的環(huán)節(jié)的作用。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學(xué)道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準(zhǔn)則。

　　(2)醫(yī)德規(guī)范的形式：醫(yī)德規(guī)范以“哪些應(yīng)該做、哪些不應(yīng)該做”的形式，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、原則變成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動中遵循的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范作為較成熟的職業(yè)道德準(zhǔn)則，一般以強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)為內(nèi)容，多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式。

　　2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的內(nèi)容

　　(1)中華人民共和國衛(wèi)生部在1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》

　�、倬人婪鰝�，實(shí)行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　�、谧鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

　�、畚拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　�、芰疂嵎罟�。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　�、轂椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　�、藁W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

　�、邍�(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

　　其中前四條是針對服務(wù)對象的要求，第五條是針對醫(yī)務(wù)人員相互之間的要求，第六、七條是針對醫(yī)務(wù)人員自我的要求。

　　(2)中國醫(yī)學(xué)生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

　　我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

　　我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終身。

　　第100題

　　試題答案：E

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