第 1 頁：試題

第 4 頁：答案

　　第16題

　　【答案】：D

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點2：肋骨骨折的解剖特點及臨床表現(xiàn);

　　【解析】：

　　1.解剖特點

　　胸部損傷中肋骨骨折最為常見。第1～3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛和肌肉保護，較少發(fā)生骨折;第4～7肋骨較長且固定，最易折斷;第8～10肋骨雖然較長，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷;第11、12肋骨前端游離不固定，因此也不易折斷。但是如果出現(xiàn)第1、2肋骨折，提示暴力較強，應(yīng)注意胸內(nèi)臟器特別是大血管的損傷。另外，同樣的暴力作用于不同的人結(jié)果也不同，兒童肋骨彈性大，不易發(fā)生骨折，但可存在嚴重的胸內(nèi)臟器損傷;老年人骨質(zhì)較脆，很容易骨折。

　　臨床將肋骨骨折分為單處肋骨骨折和多根多處肋骨骨折。多處肋骨骨折指一根肋骨上有兩處以上的骨折。連續(xù)3根以上肋骨的多處骨折出現(xiàn)足以影響呼吸的胸壁軟化，軟化的胸壁發(fā)生反常呼吸運動。多根多處肋骨骨折也叫連枷胸，可發(fā)生在胸壁的前方、側(cè)方和后方。胸前壁連枷胸多見于車禍時胸前壁與方向盤的撞擊，胸骨及兩側(cè)多根肋骨骨折產(chǎn)生前胸壁的軟化。后胸壁的連枷胸有肩胛骨和厚實的肌群覆蓋，反�；顒硬幻黠@。

　　2.多根多處肋骨骨折的病理生理

　　多根多處肋骨骨折后，尤其是前側(cè)胸壁的多根多處肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不是隨同其余胸廓向外擴展;呼氣時則相反，軟化區(qū)的胸壁向外鼓出。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔左右撲動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可以發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。這類胸廓又稱連枷胸。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　肋骨骨折時局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。根據(jù)傷情的輕重可以出現(xiàn)不同程度的呼吸困難。

　　體格檢查，受傷的胸壁局部有時有腫脹，按之有壓痛，甚至可以有骨摩擦感。用手擠壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，從而與軟組織挫傷相鑒別。多根多處肋骨骨折，傷側(cè)胸壁可以有反常呼吸運動。

　　第17題

　　【答案】：B

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點1：食管癌的病理及臨床表現(xiàn);

　　【解析】：

　　1.病理

　　(1)食管段的劃分：食管分頸、胸、腹三部。①頸段：自食管入口至胸廓入口水平;②胸段：又分為上、中、下段。上段自胸廓入口到氣管分叉水平;中段自氣管分叉至賁門全長的上一半;下段自氣管分叉至賁門全長的下一半。③腹段包括在胸下段內(nèi)。

　　(2)病理形態(tài)

　　早期食管癌限于粘膜表面(原位癌)，肉眼形態(tài)有充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。進人中晚期后，按病理形態(tài)分為4型：

　　髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤食管各層及全周，惡性程度高，切面灰白色如腦髓。

　　縮窄型：又稱硬化型，癌腫環(huán)行生長，造成管腔稀罕，常較早出現(xiàn)阻塞。

　　蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長，邊緣明顯，突出如蘑菇。

　　潰瘍型：癌腫形成凹陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。

　　(3)擴散及轉(zhuǎn)移：腫瘤本身可直接向外周及上下浸潤擴散。腫瘤的早晚是以腫瘤向食管壁和鄰近臟器的侵犯程度分級的。位于食管粘膜的為原位癌(Tis)，侵犯周圍臟器時為晚期(T4)，食管癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。頸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)為鎖骨上和頸部淋巴結(jié)。胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括食管旁、氣管隆突、左右支氣管旁、肺門、肺下韌帶、賁門、胃小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)。超出區(qū)域淋巴結(jié)的遠位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為遠處轉(zhuǎn)移(Mi)。食管癌血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　早期時癥狀不明顯，可有吞咽食物時各種不適感，包括輕微偶發(fā)的哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢或異物停留感。癥狀進展緩慢，可達數(shù)月甚至一年以上。

　　臨床上食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼而半流食，最后唾液也不能咽下。吞咽困難可伴嘔吐，嘔吐物為下咽的唾液和食管的分泌物。腫瘤侵犯喉返神經(jīng)后病人聲音嘶啞;侵犯破入氣管支氣管后出現(xiàn)食管氣管瘺，發(fā)生嗆咳和吸入肺炎;破入主動脈后出現(xiàn)食管主動脈瘺、大嘔血;長期消耗出現(xiàn)惡液質(zhì);肝臟及遠位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為晚期主要遠處轉(zhuǎn)移部位。

　　第18題

　　【答案】：C

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點8：髖關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　【解析】：

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或髖關(guān)節(jié)強直及下肢不等長。

　　下列檢查有助于診斷：

　　(1)“4”字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應(yīng)進行兩側(cè)對比。

　　(2)髖關(guān)節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)兩側(cè)對比，通常正常側(cè)可有10°后伸。

　　(3)托馬斯征：用以檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽性。

　　2.影像學檢查

　　X線片對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對比。早期可見局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的關(guān)節(jié)囊。進行性關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。

　　以后逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。

　　CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

　　3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

　　(1)非手術(shù)治療

　�、倏菇Y(jié)核藥物治療一般維持2年。

　�、谟星握呖勺髌恳�，畸形矯正后以髖“人”字石膏固定3個月。

　�、蹎渭冃曰そY(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

　　(2)手術(shù)治療

　　①髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。

　　②髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

　�、垠y關(guān)節(jié)融合術(shù)：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

　�、苋斯とy關(guān)節(jié)置換術(shù)：應(yīng)在抗結(jié)核藥物嚴格控制下進行。

　�、蒉D(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)：適合于明顯髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。

　　第19題

　　【答案】：C

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　【解析】：

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復進行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復復發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時�；警煶淌敲恐芤淮�，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預防或延緩腫瘤的復發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第20題

　　【答案】：E

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點3：首次產(chǎn)前檢查;

　　【解析】：

　　應(yīng)詳細詢問病史，進行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽歷，再推算預產(chǎn)期。必須指出，實際分娩日期與推算的預產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。

　　①骨盆外測量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角，或相當于髂嵴后聯(lián)線中點下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應(yīng)測量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　�、诠桥鑳�(nèi)測量

　　對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進行為宜。

　　坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進行首次檢查，應(yīng)同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，還可以結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑。

　　4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學、電解質(zhì)測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。

　　(2)胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

　　第21題

　　【答案】：C

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點5：枕先露的分娩機制;

　　【解析】：

　　分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例。

　　1.銜接

　　胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以半俯屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。

　　2.下降

　　是胎兒娩出的首要條件，胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。下降動作貫穿于分娩全過程。促使胎頭下降的因素有：(1)宮縮時通過羊水傳導，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭;(2)宮縮時宮底直接壓迫胎臀;(3)胎體伸直伸長;(4)腹肌收縮使腹壓增加。

　　3.俯屈

　　當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頜接近胸部，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。

　　4，內(nèi)旋轉(zhuǎn)

　　胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

　　5.仰伸

　　當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦由會陰前緣相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

　　6.復位及外旋轉(zhuǎn)

　　胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復位。胎肩在盆腔入口繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

　　7.胎肩及胎兒娩出

　　胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。

　　第22題

　　【答案】：A

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點7：異位妊娠的病理;

　　【解析】：

　　1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。若整個囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液不斷流出可形成盆腔血腫，血量多時可流向腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病常在妊娠6周左右。囊胚生長時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜引起輸卵管妊娠破裂。破裂所致的出血遠較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者休克;亦可反復出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。

　　輸卵管間質(zhì)部妊娠很少，一旦發(fā)生后果嚴重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁部分，管腔周圍子宮肌層較厚，因此可維持妊娠到4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導致失血性休克。

　　(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會再生長發(fā)育，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化

　　滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

　　若胚胎死亡，滋養(yǎng)細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。內(nèi)膜除呈蛻膜改變外，可呈增生期改變，有時可見Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，是因甾體激素過度刺激引起，對診斷有一定價值。

　　第23題

　　【答案】：A

　　【考點】：☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理;

　　【解析】：

　　原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　安慰產(chǎn)婦，保證營養(yǎng)及水分攝入，必要時補液。監(jiān)測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產(chǎn)程進展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當縮短試產(chǎn)時間。

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應(yīng)進行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和>15cm，可多經(jīng)陰道分娩;兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);兩者之和<13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　4.骨盆三個平面均狹窄的處理

　　主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　第24題

　　【答案】：D

　　【考點】：☆☆☆☆考點2：產(chǎn)后出血的定義、病因及分類;

　　【解析】：

　　1.定義

　　胎兒娩出后24小時陰道流血量超過500ml稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類

　　引起產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見因素有：

　�、偃硪蛩兀寒a(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼;臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用。

　　②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過多;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌水腫或滲血。

　�、圩訉m因素：多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除手術(shù)后，產(chǎn)次過多、過頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發(fā)育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤因素：按胎盤剝離狀況可分為以下類型。①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全;②胎盤粘連或植入;③胎盤部分殘留。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：較少見，嚴重時引起產(chǎn)后出血，需手術(shù)及時修補。常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當或未及時檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷時，均可導致產(chǎn)后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血，凝血功能障礙可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血。

　　第25題

　　【答案】：E

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點8：閉經(jīng)的病因及分類;

　　【解析】：

　　根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過16歲、女性第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。

　　正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng)，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，就會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，甚至導致閉經(jīng)�？刂普Ｔ陆�(jīng)周期的主要環(huán)節(jié)有四個，現(xiàn)根據(jù)閉經(jīng)的常見原因按各病區(qū)分述如下：

　　1.子宮性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在子宮。此時月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，稱為子宮反應(yīng)衰竭，從而引起閉經(jīng)。包括先天性子宮缺陷、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除術(shù)后或子宮腔內(nèi)放射治療后。

　　2.卵巢性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導致閉經(jīng)，包括先天性卵巢發(fā)育不全或缺損、卵巢功能早衰、卵巢已切除或組織已破壞、卵巢功能性腫瘤。

　　3.垂體性閉經(jīng)

　　主要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)，包括低促性腺激素閉經(jīng)、垂體梗死、垂體腫瘤。

　　4.下丘腦性閉經(jīng)

　　是最常見的一類閉經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能失調(diào)可影響垂體，進而影響卵巢引起閉經(jīng)，其病因最復雜，包括特發(fā)性因素、多囊卵巢綜合征，其他內(nèi)分泌功能異常等。

　　第26題

　　【答案】：D

　　【考點】：☆☆☆☆考點4：支氣管哮喘的診斷;

　　【解析】：

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種多種細胞特別是肥大細胞和嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性。本病是兒童時期常見的過敏性疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。

　　1.嬰幼兒哮喘診斷標準

　　凡年齡小于3歲，喘息反復發(fā)作者，可按計分法進行診斷：

　　(1)喘息發(fā)作≥3次 3分

　　(2)肺部出現(xiàn)哮鳴音 2分

　　(3)喘息癥狀突然發(fā)作 1分

　　(4)其他特異性病史 1分

　　(5)一、二級親屬中有哮喘 1分

　　評分標準為：總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘;哮喘發(fā)作只2次，或總分≦4分者初步診斷嬰幼兒哮喘(喘息性支氣管炎)，如肺部有哮鳴音可作以下試驗;①1‰腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分;②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。

　　2.3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

　　(1)喘息呈反復發(fā)作(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。

　　(2)發(fā)作時肺部出現(xiàn)哮鳴音。

　　(3)平喘藥物治療顯效。

　　疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過0.3ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘，有明顯療效者有助于診斷。

　　3.咳嗽變異性哮喘診斷標準

　　(1)咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后加重。

　　(2)臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效。

　　(3)用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(是診斷本病的基本條件)。

　　(4)有個人或家庭過敏史，氣道反應(yīng)性測定、變應(yīng)原檢測等可作為輔助診斷。

　　哮喘患兒應(yīng)與毛細支氣管炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和呼吸道異物等疾病鑒別。

　　第27題

　　【答案】：E

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點12：動脈導管未閉的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　【解析】：

　　癥狀的輕重決定于動脈導管的粗細及主、肺動脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)雜音。導管較粗分流量較大者，可出現(xiàn)消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴大肺動脈壓迫喉返神經(jīng))。體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動脈瓣區(qū)第二音增強。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動脈高壓時因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產(chǎn)生相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動脈的血液分流到肺動脈，使動脈舒張壓降低，可出現(xiàn)類似主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細血管搏動，們及水沖脈及股動脈槍擊音等;有顯著肺動脈高壓者，血自肺動脈向主動脈分流，出現(xiàn)下半身青紫和杵狀指。動脈導管未閉常并發(fā);支氣管肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心力衰竭。

　　第28題

　　【答案】：C

　　【考點】：☆☆☆☆☆考點3：正確處理醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的道德原則;

　　【解析】：

　　1.共同維護病人利益和社會公益

　　保護病人的生命和健康，捍衛(wèi)病人的正當權(quán)益，這是醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)和天職�！安∪死嬷辽稀笔轻t(yī)務(wù)人員所應(yīng)共同遵守的道德原則，也是建立良好醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的思想基礎(chǔ)。根據(jù)這個原則，要求醫(yī)務(wù)人員理解和同情病人疾病纏身的痛苦，關(guān)心和滿足病人的生理、心理需要，以和藹的態(tài)度、誠摯的語言和高度的負責精神進行診治和護理，使病人有一種溫暖感、信任感和安全感。醫(yī)務(wù)人員絕不能冷漠他們、嫌棄他們，不要隨便指責他們，更不能嘲笑和傷害他們，特別是剛?cè)朐旱牟∪�、老年病人、殘疾病人、久治不愈的病人、帶有臟臭味的病人等。對于病人由于病態(tài)心理支配而提出的苛刻要求或沖動、過激行為，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜和具有容忍力，絕不允許“以牙還牙”或采取事后報復的行為。對任何損害病人利益或不尊重病人人格、權(quán)利的言行，醫(yī)務(wù)人員相互間要敢于抵制和批評。

　　在醫(yī)療實踐過程中，當病人個人的利益和社會公益發(fā)生矛盾時，如稀有衛(wèi)生資源的分配、傳染病人的隔離等，醫(yī)務(wù)人員的意見要保持一致，并向病人或家屬耐心解釋、說明情況，希望他們服從社會公益、服從大局，同時使病人的利益損失降低到最低限度。某個或某些醫(yī)務(wù)人員絕不能在病人或病人家屬面前挑動是非，以使病人或病人家屬對某個或某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿，否則不僅影響醫(yī)患關(guān)系，也會影響醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系。

　　2.彼此平等、互相尊重

　　在維護患者利益和社會公益的共同目標下，雖然醫(yī)務(wù)人員有分工不同、職稱之分及領(lǐng)導與被領(lǐng)導之別，但是在工作性質(zhì)、人格上沒有高低貴賤之分，彼此是平等的，要相互尊重。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)建立“并列-互補”關(guān)系。尊重他人人格，相互體諒，出現(xiàn)矛盾時及時溝通、主動協(xié)商。尊重他人的才能、勞動和意見。

　　3.彼此獨立、互相支持和幫助

　　醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、崗位不同，但是相互之間都要承認對方工作的獨立性，并且要相互為對方的工作提供方便、支持和幫助，這樣才能建立良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，才有利于共同目標的實現(xiàn)。

　　4.彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督

　　醫(yī)務(wù)人員之間的彼此信任是互相協(xié)作的基礎(chǔ)和前提。要立足于本職，從自我做起，在自己的專業(yè)崗位上發(fā)揮積極性、主動性和創(chuàng)造性，以自己工作的可靠性和優(yōu)異成績?nèi)ペA得其他醫(yī)務(wù)人員的信任。同時，醫(yī)務(wù)人員加強溝通和聯(lián)系，相互理解、諒解和消除存在的誤會。

　　5.互相學習、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢

　　醫(yī)務(wù)人員在不斷進取和自我完善的基礎(chǔ)上，還要互相學習。在醫(yī)務(wù)人員之中，各自的年齡不同，專業(yè)各異，智能優(yōu)勢和品格也有差別，相互競爭、互相學習可以取長補短，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間的互補與師承功能。醫(yī)務(wù)人員之間互相學習，可以達到共同提高。

　　第29題

　　【答案】：A

　　【考點】：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆考點4：第四章 技術(shù)鑒定;

　　第二十五條 縣級以上地方人民政府可以設(shè)立醫(yī)學技術(shù)鑒定組織，負責對婚前醫(yī)學檢查、遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷結(jié)果有異議的進行醫(yī)學技術(shù)鑒定。

　　第二十六條 從事醫(yī)學技術(shù)鑒定的人員，必須具有臨床經(jīng)驗和醫(yī)學遺傳學知識，并具有主治醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

　　醫(yī)學技術(shù)鑒定組織的組成人員，由衛(wèi)生行政部門提名，同級人民政府聘任。

　　第二十七條 醫(yī)學技術(shù)鑒定實行回避制度。凡與當事人有利害關(guān)系，可能影響公正鑒定的人員，應(yīng)當回避。

　　第30題

　　【答案】：B

　　相關(guān)推薦：

　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試精選復習筆記30套

　　提醒：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習中易陷入這3個誤區(qū)

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績查詢時間及方式通知