第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第71題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點13：一碳單位概念和來源;

　　某些氨基酸在分解代謝過程中可以產(chǎn)生含有一個碳原子的基團，稱為一碳單位。體內(nèi)的一碳單位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基和亞氨甲基。四氫葉酸(FH4)是攜帶及轉(zhuǎn)運一碳單位的載體。

　　一碳單位主要來源于絲氨酸、甘氨酸、組氨酸和色氨酸。

　　☆☆☆☆☆考點3：糖有氧氧化基本途徑及供能;

　　葡萄糖在有氧條件下氧化成水和二氧化碳的過程稱為有氧氧化。有氧氧化是糖氧化的主要方式，絕大多數(shù)細胞都通過有氧氧化獲得能量。

　　其反應(yīng)過程分為三個階段：第一階段葡萄糖在胞質(zhì)經(jīng)酵解途徑分解為丙酮酸;第二階段是丙酮酸進入線粒體，在丙酮酸脫氫酶復(fù)合體(由3種酶和TPP、硫辛酸、CoA、FAD、NAD+5個輔酶組成)催化下氧化脫羧生成乙酰CoA;第三階段為乙酰CoA經(jīng)三羧酸循環(huán)(檸檬酸循環(huán)、Krebs循環(huán))和氧化磷酸化徹底分解為水和CO2。

　　基本過程：乙酰CoA與草酰乙酸，檸檬酸合酶催化生成檸檬酸→異檸檬酸，異檸檬酸脫氫酶(輔酶NAD+)脫氫、脫羧→α-酮戊二酸，α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體催化氧化脫羧→琥珀酸(生成GTP)，琥珀酸脫氫酶(輔酶FAD)→延胡索酸→蘋果酸，蘋果酸脫氫酶(輔酶NAD+)→再生成草酰乙酸。此循環(huán)中由3個關(guān)鍵酶(異檸檬酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體、檸檬酸合酶)催化的反應(yīng)是不可逆的。三羧酸循環(huán)每運轉(zhuǎn)一周經(jīng)2次脫羧，4次脫氫，使分子乙酰CoA徹底氧化。循環(huán)產(chǎn)生的NADH+H+和FADH2再通過呼吸鏈氧化并與生成ATP的磷酸化過程偶聯(lián)，加上1次度物水平磷酸化，1mol乙酰CoA分解可生成12molATP。1mol葡萄糖經(jīng)有氧氧化可凈生成38或36molATP。

　　第72題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：卡馬西平的藥理作用及臨床應(yīng)用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機制與苯妥英鈉相似。治療濃度時可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經(jīng)元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對復(fù)雜部分發(fā)作(精神運動性發(fā)作)也有良好療效。對癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無效的躁狂癥也有一定療效。對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆考點3：苯巴比妥和撲米酮的臨床應(yīng)用;

　　苯巴比妥對除失神小發(fā)作以外的各型癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)都有效。但一般不作為首選藥。撲米酮對部分性發(fā)作和大發(fā)作的療效優(yōu)于苯巴比妥。

　　第73題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：多巴胺的藥理作用;

　　1.心臟

　　多巴胺具有直接激動心臟用受體作用及間接促進去甲腎上腺素釋放作用，使心肌收縮力增強，心排出量增加。對心率影響與劑量有關(guān)，一般劑量影響不大，大劑量時則加快心率。

　　2.血管及血壓

　　激動血管平滑肌α受體和多巴胺受體，對β2受體作用很弱。由于用藥后心輸出量增加，故收縮壓可增加。舒張壓無影響或輕度增加，可能為藥物對總外周血管阻力影響不明顯之故。多巴胺可舒張腎和腸系膜血管，此作用與藥物選擇性激動血管平滑肌多巴胺受體有關(guān)。當(dāng)本品大劑量給藥時，主要表現(xiàn)為血管收縮，此時收縮壓、舒張壓均升高，為藥物激動α受體結(jié)果。

　　3.腎臟

　　擴張腎血管，增加腎血流量及腎小球濾過率，可使尿量增加。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴(yán)重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　☆☆☆考點3：常用氨基苷類;

　　1.慶大霉素的臨床應(yīng)用

　　(1)作為首選藥，用于治療革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、腦膜炎等。

　　(2)治療綠膿桿菌感染。

　　(3)與廣譜青霉素合用，治療病因未明的革蘭陰性桿菌感染。

　　(4)與青霉素合用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。與羧芐西林、氯霉素合用治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

　　(5)口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.妥布霉素的臨床應(yīng)用

　　對綠膿桿菌作用強，為慶大霉素的2～4倍，對耐慶大霉素者仍有效。對綠膿桿菌感染或需長時間用藥者，如感染性心內(nèi)膜炎，宜選用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的臨床應(yīng)用

　　(1)主要用于治療對其他氨基百類藥物耐藥菌株(包括綠膿桿菌)所致的感染。

　　(2)與羧芐西林合用，連續(xù)靜脈滴注治療中性粒細胞減少或其他免疫缺陷者感染。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細菌致病性的關(guān)系

　　有莢膜在其細胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學(xué)成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關(guān)系，其具有抗原性，為分型和鑒定細菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細菌致病性有關(guān)。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細胞伸出菌體外細長的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運動器，它使鞭毛菌趨向營養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關(guān)。例如沙門菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　許多G-菌及個別G+在其菌體表面有細而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細菌粘附于宿主細胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細菌繁殖體，當(dāng)處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠遠大于繁殖體，由于芽胞對熱、干燥、輻射及消毒劑有很強的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復(fù)為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第76題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化學(xué)消毒滅菌法;

　　化學(xué)消毒劑可使細菌菌體蛋白變性凝固，或干擾細菌的酶系統(tǒng)，或改變細菌細胞膜的通透性，達到消毒的目的。傳統(tǒng)的某些消毒劑，經(jīng)實驗證明對病毒無效。今列舉已證明有效的常用化學(xué)消毒劑種類、應(yīng)用濃度和范圍如下。

　　1.重金屬鹽類

　　1%硝酸銀給新生兒滴眼，預(yù)防淋球菌感染。0.01%～0.1%硫柳汞，生物制品防腐。

　　2.氧化劑

　　0.1%高錳酸鉀用于皮膚、尿道消毒。3%過氧化氫，用于口腔粘膜消毒，沖洗作傷口防止厭氧菌感染。0.2%～0.3%過氧乙酸，用于手及耐腐蝕物品消毒。2%碘酊，用于皮膚消毒。

　　3.醛類(烷化劑)

　　10%甲醛或堿性2%戊二醛用于浸泡物體表面消毒。高錳酸鉀0.1g， 溶于少量水中，加入福爾馬林20ml/m3，密閉熏蒸12小時，用于室內(nèi)空氣、衣物及物品消毒。

　　4.醇類

　　70%～75%乙醇用于皮膚消毒及體溫計浸泡消毒。

　　5.酚類

　　3%～5%石炭酸;0.01%氯已定。

　　6.表面活性劑

　　0.1%苯扎溴銨。

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時可有強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。對于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運動性哮喘則表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天、用支氣管擴張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發(fā)作。

　　2.體征

　　發(fā)作時體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時，可無哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發(fā)紺。

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第78題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn);

　　1.低心輸出量的表現(xiàn)：①疲勞、無力、倦怠;②勞動耐量下降;③夜尿增多、少尿;④焦慮、頭痛、失眠。

　　2.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血和心排量降低。

　　(1)癥狀

　�、俪潭炔煌暮粑щy：左心衰最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難;為了減輕呼吸困難常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性哮喘，其發(fā)生與睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等因素有關(guān)。左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式是急性肺水腫。

　　②咳嗽，咳白色漿液泡沫狀痰、痰中帶血絲;也可引起大咯血。

　�、鄯α�、疲倦、頭暈、心慌;少尿及腎功能損害癥狀。

　　(2)體征：除基礎(chǔ)心臟病固有體征外，患者一般均有心臟擴大(單純舒張性心衰除外)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。兩肺部濕性啰音。

　　3.右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。繼發(fā)于左心衰或單純性的右心衰均可有勞力性呼吸困難的癥狀。

　　(2)體征

　�、偕眢w下垂部位水腫為其特征，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液多見于全心衰時，以雙側(cè)為多見，單側(cè)則以右側(cè)更為多見。

　�、陬i靜脈征(頸靜脈搏動增強、充盈、怒張)，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

　　③肝臟腫大并常伴壓痛。心源性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　�、艹A(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的雜音。

　　4.全心衰竭：繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反較單純性左心衰竭時減輕。

　　5.并發(fā)癥：(1)心律失常;(2)電解質(zhì)：紊亂低鉀較常見;(3)淤血肝，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性肝硬化;(4)血栓栓塞：可導(dǎo)致肺栓塞。

　　第79題

　　試題答案：C

　　第80題

　　試題答案：B

　　第81題

　　試題答案：A

　　第82題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細胞增多，>10×109/L稱為白細胞增多性白血病;也有白細胞計數(shù)正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始及幼稚細胞。紅細胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細胞或幼稚細胞所組成，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細胞減少，巨核細胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。

　　☆☆☆考點10：特發(fā)性血小板減少性紫癜與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點;

　　1.再生障礙性貧血

　　本病雖表現(xiàn)出血，但一般無肝脾腫大。特點為全血細胞減少;骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小�？仗�。

　　2.脾功能亢進

　　本病血細胞減少，紅細胞、白細胞和血小板可以單一或同時減少。臨床有脾大。骨髓象呈增生性改變。脾切除可以使血細胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。

　　3.MDS

　　主要表現(xiàn)為全血細胞減少。骨髓中存在二系以上的病態(tài)造血、細胞遺傳學(xué)異常、體外造血細胞集落培養(yǎng)集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多數(shù)患者臨床伴有貧血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。根據(jù)骨髓象、免疫組織化學(xué)染色、染色體和基因檢測等，診斷一般不難。

　　5.SLE

　　約20%SLE患者有血小板減少，部分患者因血小板明顯減少而并發(fā)各系統(tǒng)出血，其臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，血清中有抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗ENA抗體等多種自身抗體。

　　6.藥物性免疫性血小板減少

　　多種藥物可引起血小板減少。根據(jù)服藥史、停藥后的反應(yīng)以及再次服藥后可能出現(xiàn)相同的臨床癥狀和體征進行鑒別診斷。

　　第83題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　腎綜合征出血熱患者進入少尿期時，外滲液體回吸收進血管，液體不能排出，血容量增加，同時腎素-血管緊張素升高，導(dǎo)致血壓升高。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，眼球轉(zhuǎn)動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復(fù)期

　　經(jīng)過多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第84題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血栓形成的臨床表現(xiàn);

　　1.一般特點

　　由動脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見，由動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例有TIA病史。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時或1～2天內(nèi)達到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。

　　2.臨床類型

　　依據(jù)癥狀和體征的演進過程可分為：

　　(1)完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時內(nèi)(≤6小時)達到高峰。

　　(2)進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。

　　(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但于3周內(nèi)恢復(fù)。

　　3.腦梗死的臨床綜合征(大腦中動脈、椎-基底動脈閉塞)

　　(1)大腦中動脈閉塞綜合征

　�、僦鞲砷]塞：三偏癥狀，病灶對側(cè)中樞性面、舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲;上下肢癱瘓程度基本相等;可有不同程度的意識障礙;主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙。

　�、谄又ч]塞：上分支包括至眶額部、額部、中央回、中央前回及頂前部的分支，閉塞時可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(主側(cè)半球)和體象障礙(非主側(cè)半球);下分支包括至顳極及顳枕部，顳葉前、中、后部的分支，閉塞時常出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。

　�、凵畲┲ч]塞：對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱;對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏盲;主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。

　　(2)椎-基底動脈閉塞綜合征

　�、僦鞲砷]塞：常引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。

　�、诨讋用}尖綜合征：即小腦上動脈和大腦后動脈供血區(qū)(中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉)受損。多因動脈粥樣硬化性腦血栓形成、心源性或動脈源性栓塞引起。臨床表現(xiàn)以中腦病損為主的一組臨床綜合征：眼球運動及瞳孔異常：一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)部分或完全麻痹、眼球上視不能(上丘受累)及一個半綜合征，瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在;意識障礙為一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作;對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲;嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。

　　③中腦支閉塞：出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征;腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard Gubler綜合征(外展、面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓)、Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱，對側(cè)偏癱)。

　�、苄∧X后下動脈閉塞綜合征：即延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死中最常見的類型。主要表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核);交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊柬核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損);同側(cè)Homer征(交感神經(jīng)下行纖維受損);吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽、迷走神經(jīng)受損);同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(紋狀體或小腦受損)。

　�、蓦p側(cè)腦橋基底部梗死：表現(xiàn)為閉鎖綜合征，病人意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。

　�、扌∧X梗死：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。

　　☆☆☆☆考點7：腦栓塞的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　根據(jù)栓子來源不同，可分為：

　　(1)心源性：最常見，占腦栓塞60%～75%，其中最常見的原因是慢性心房纖顫(風(fēng)心病或非瓣膜性);

　　(2)非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、脂肪栓和氣栓、血管內(nèi)治療時的血凝塊或血栓脫落、癌細胞、寄生蟲及蟲卵等;③來源不明。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)依據(jù)原發(fā)病不同，發(fā)病年齡各異。常于活動時突然發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中。

　　(2)大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識模糊，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞引起的大面積腦梗死可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作，病情危重;椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞也可發(fā)生昏迷。

　　(3)約4/5腦栓塞累及Willis環(huán)前部，多為大腦中動脈主干及其分支，出現(xiàn)失語、偏癱、偏身感覺障礙和局限性癲 發(fā)作等，偏癱多以面部和上肢為重，下肢較輕;約1/5發(fā)生在Willis環(huán)后部，即椎-基底動脈系統(tǒng)，表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難等。

　　(4)大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等;部分病例有心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)治療史等。

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：全身化膿性感染的種類及診斷;

　　1.種類

　　敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。

　　2.診斷

　　初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。

　　(1)起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達40℃～41℃。

　　(2)頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。

　　(3)脈搏細速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。

　　(4)白細胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。

　　(5)代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。

　　(6)病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

　　可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽性細菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見下表：

　　真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細胞。

　　對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細菌培養(yǎng)，如所得細菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。

　　第87題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　大面積燒傷合并吸入性損傷出現(xiàn)氣道梗阻癥狀時應(yīng)立即行氣管切開，該患者氣道梗阻癥狀重，進展迅速，目前已有神志改變而且呼吸為4～8次/分，呈嘆息樣，等待氣管切開，因有準(zhǔn)備時間，手術(shù)也需一定時間，恐已來不及挽救患者生命，故應(yīng)先作氣管插管為輔助呼吸，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮行氣管切開術(shù)。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：熱燒傷的初期處理與補液方法;

　　1.初期處理

　　(1)輕度燒傷：主要是創(chuàng)面處理，包括修剪毛發(fā)，清潔健康皮膚，創(chuàng)面用滅菌鹽水或消毒液沖洗，深度燒傷水皰應(yīng)予清除，創(chuàng)面清潔包扎，對面、頸、會陰部燒傷采用暴露療法，一般不用抗生素。

　　(2)中、重度燒傷

　�、僮⒁馍w征及有無復(fù)合傷，中毒;

　�、诮㈧o脈通路，及時補液;

　�、哿糁媚蚬�，監(jiān)測尿量，比重、pH值等;

　�、芄浪銦齻娣e和深度，判斷傷情，制定第一個24小時補液計劃;

　�、輳V泛大面積燒傷采用暴露療法;

　�、耷鍎�(chuàng)術(shù)，對環(huán)狀焦痂者應(yīng)切開減壓;

　�、呖股丶捌苽L(fēng)抗毒血清應(yīng)用。

　　2.補液方法

　　(1)補液量的預(yù)算：對有一定面積的Ⅱ°、Ⅲ°燒傷，早期補液以維持有效血循環(huán)量。下表是國內(nèi)常用的補液方案。

　　國內(nèi)通用公式：傷后第一個24小時補液總量(ml)=1.5ml×二度、三度燒傷面積(%)×體重(kg)+基礎(chǔ)水分量2000～3000ml。

　　1.5ml為每公斤體重需補充膠體液與電解質(zhì)液總量，其比例為0.5：1;嚴(yán)重患者為1：1。

　　輸液過程中，要求在前8小時輸入總量的一半，以后兩個8小時各輸入總量的1/4。可建立多個靜脈通路同時輸注。輸液速度對于面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。輸注中應(yīng)注意，5%葡萄糖不應(yīng)過多或?qū)⒐烙嬃咳窟B續(xù)輸注，否則加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過10%或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、堿化尿液�？诜a液應(yīng)避免引起急性胃擴張。第2個24h補液總量為第一個24h實際輸入量的一半。

　　傷后的第二個24小時輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡為目的。

　　(2)溶液的選擇：晶體液和膠體液是復(fù)蘇用液的重要組成部分。晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細胞時則適用。

　　(3)補液的監(jiān)測：補液的目的是防止休克，但亦應(yīng)避免補液過多，因此補液期間應(yīng)觀察以下情況變化，隨時調(diào)整輸液的成分與速度。

　�、俪扇四蛄恳跃S持30～50ml/h為宜;

　�、谛穆�<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上;

　�、酆粑胶�;

　�、馨察o，無煩躁及口渴。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定很有價值。CT檢查還應(yīng)包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率達80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價值�？扇⌒K組織作病理切片檢查，并對外科手術(shù)有指導(dǎo)意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應(yīng)行手術(shù)。

　　第90題

　　試題答案：E

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時，尿頻更甚，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)嚴(yán)重腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第92題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通常可從孕婦的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　�、贌o應(yīng)激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強調(diào)用手握宮體，按摩是間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈，直至子宮切除。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷

　　止血的有效措施是及時準(zhǔn)確修補縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

　　3.胎盤因素

　　胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松懈，用手取出胎盤。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，爭取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血同時，應(yīng)對失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　第94題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：子宮內(nèi)膜癌的分期及臨床表現(xiàn);

　　1.分期

　　詳見下表：

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：早期無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為：

　　陰道流血：不規(guī)則陰道流血;絕經(jīng)后持續(xù)或間歇性流血;未絕經(jīng)者則訴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。

　　陰道排液：漿液血性白帶或膿血性排液，有惡臭。

　　晚期癥狀：疼痛、貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。

　　(2)體征：早期婦科檢查可無明顯異常，或有子宮明顯增大，軟，可合并宮腔積液或積膿。晚期子宮固定或盆腔捫及不規(guī)則腫塊。

　　第95題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：體格生長的指標(biāo);

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計算用量。

　　正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時下降3%～9%(生理性體重下降)，隨后迅速恢復(fù)和增長，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個增長高峰：出生后前3個月每月增長700～800g，4～6月時為500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1歲時體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長3kg，2歲的體重平均為12kg。2歲到青春前期體重增長減慢，年增長約為2kg。

　　為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計算體重：

　　<6月齡嬰兒體重(kg)=出生體重+月齡×0.7kg

　　7～12月齡嬰兒體重(kg)=6+月齡×0.25kg

　　2歲～青春前期體重(kg)=年齡×2+8(7)kg

　　12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長較快(是體格增長的第二個高峰)，不再按上述公式計算。

　　因個體差異，小兒體重可波動在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)過剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長度，也是遠期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時身長平均約為50cm。1歲內(nèi)增長最快，前半年平均每月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm。1周歲時約為75cm，1～2歲一年中增長10cm，2周歲時約為85cm。2周歲以后平均每年增長5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長可按以下公式粗略推算：

　　身長(cm)=年齡×7+70

　　身長的個體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個月頭圍都增長6cm，故1周歲時頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時約為50cm，15歲時即與成人相近54cm～58cm，頭圍過大，常見于腦積水;過小，可見于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時比頭圍小1～2cm，約32cm;1周歲時與頭圍相等，約46cm;以后則超過頭圍(約頭圍+年齡-1cm)。

　　第96題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環(huán)容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時隔1～2周重復(fù)1個療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：窒息性氣體分類;

　　1.分類

　　(1)單純窒息性氣體本身毒性很低或?qū)俣栊詺怏w，但因它們在空氣中含量高，使氧的相對含量大大降低，隨之動脈血氧分壓下降，導(dǎo)致機體缺氧窒息。例如氮氣、甲烷、二氧化碳、水蒸氣等。

　　(2)化學(xué)窒息性氣體主要能對血流或組織產(chǎn)生特殊化學(xué)作用，使氧的運送和組織利用氧的功能發(fā)生障礙，造成全身組織缺氧，引起嚴(yán)重中毒表現(xiàn)。常見的有一氧化碳、氰化物和硫化氫等中毒。

　　硫化氫(H2S)臭蛋味的無色氣體。為很多生物的府?dāng)‘a(chǎn)物。存在于污水、糞便池、下水道、造紙與釀酒廢液、天然氣、煉油、化工、有色金屬冶煉、制造煤氣等場所。

　　氰化氫(HCN)主要應(yīng)用于化學(xué)合成、電鍍、淬火等工業(yè)。主要經(jīng)呼吸道吸入，高濃度能通過皮膚而吸收。

　　2.CO、H2S及HCN的毒理、臨床表現(xiàn)及急救措施，見下表：

　　第99題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點4：鉛的接觸方式與中毒類型;

　　鉛(lead)是一種灰色重金屬，比重11.3，熔點327.4℃，沸點1525℃。金屬鉛、鉛合金及鉛化合物，用途廣泛，使用量大，接觸面廣，是主要環(huán)境和工業(yè)毒物之一，可經(jīng)不同的接觸方式引起不同類型中毒。

　　1.職業(yè)性接觸

　　職業(yè)性鉛中毒是我國常見職業(yè)中毒之一。在鉛鋅礦冶煉、鉛熔煉和澆鑄加工、鉛顏料和鉛塑料穩(wěn)定劑生產(chǎn)中，產(chǎn)生的鉛蒸氣經(jīng)凝結(jié)為鉛煙，或形成鉛塵，如顏料密陀僧(PbO)、黃丹(Pb2O3)、鉛白[PbCO3•Pb(OH)2]。鉛煙和鉛塵易經(jīng)呼吸道吸入，引起以呼吸道為主要進入途徑的職業(yè)性鉛中毒。

　　2.污染性接觸

　　鉛的污染主要來自鉛的生產(chǎn)和加工業(yè);城市交通含四乙基鉛動力汽油尾氣的排放;含鉛顏料;油漆等的廣泛使用對生活環(huán)境的污染。

　　3.生活性接觸

　　生活性鉛接觸日益增多，如油漆家俱、塑料制品、化妝品染發(fā)劑、皮蛋加工等，均可含少量鉛;某些地區(qū)飲用水、食物、蔬菜中含鉛量高。

　　4.藥源性接觸

　　服用含鉛丸劑樟丹、黑錫丹治療癲癇與支氣管哮喘，如達到中毒劑量，可引起中毒。

　　5.母源性接觸

　　鉛可經(jīng)胎盤和乳腺分泌傳遞給胎兒和嬰兒，損害正常發(fā)育和引起中毒。

　　在上述鉛中毒中以職業(yè)性鉛中毒多見。

　　第100題

　　試題答案：D

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