2011臨床醫(yī)師筆試輔導(dǎo)：傳染性單核細(xì)胞增多癥

　　傳染性單核細(xì)胞增多癥：

　　發(fā)病原理與病理變化：

　　本病的發(fā)病原理尚未完全闡明。病毒進(jìn)入口腔后可能先在咽部淋巴組織內(nèi)增殖，后侵入血液導(dǎo)致病毒血癥，繼之累及淋巴系統(tǒng)和各組織器官。由于B淋巴細(xì)胞表面具有EBV受體，故極易受累。B淋巴細(xì)胞感染后增生活躍，其抗原性發(fā)生改變，后者可引起T淋巴細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞直接破壞受染的B細(xì)胞。這種細(xì)胞免疫反應(yīng)是本病病程呈自限性的重要因素。B細(xì)胞受破壞后釋放自身抗原，激發(fā)自身抗體的產(chǎn)生，從而引起一系列并發(fā)癥。

　　本病的主要病理特征是淋巴網(wǎng)狀組織的良性增生。肝臟有各種單核細(xì)胞浸潤，枯否氏細(xì)胞增生及局灶性壞死。脾腫大，脾竇及脾髓內(nèi)充滿變形淋巴細(xì)胞。質(zhì)脆、易出血，甚至破裂。淋巴結(jié)腫大，不形成膿腫，以副皮質(zhì)區(qū)(T淋巴細(xì)胞)增生顯著。全身其它臟器如心肌、腎、腎上腺、肺、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可有充血、水腫和淋巴細(xì)胞浸潤。

　　臨床表現(xiàn)：

　　潛伏期5～15天，一般為9～11天。起病急緩不一。約40%患者有前驅(qū)癥狀，歷時4～5天，如乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等，本病的癥狀雖多樣化，但大多數(shù)可出現(xiàn)較典型的癥狀。

　　(一)發(fā)熱　高低不一，多在38～40℃之間。熱型不定。熱程自數(shù)日至數(shù)周，甚至數(shù)月。可伴有寒戰(zhàn)和多汗。中毒癥狀多不嚴(yán)重。

　　(二)淋巴結(jié)腫大　見于70%的患者。以頸淋巴結(jié)腫大最為常見，腋下及腹股溝部次之。直徑1～4cm，質(zhì)地中等硬，分散，無明顯壓痛，不化膿、雙側(cè)不對稱等為其特點(diǎn)。消退需數(shù)周至數(shù)月。腸系膜淋巴結(jié)腫大引起腹痛及壓痛。

　　(三)咽痛　雖僅有半數(shù)患者主訴咽痛，但大多數(shù)病例可見咽部充血，少數(shù)患者咽部有潰瘍及偽膜形成，可見出血點(diǎn)。齒齦也可腫脹或有潰瘍。喉和氣管的水腫和阻塞少見。

　　(四)肝脾腫大　僅10%患者出現(xiàn)肝腫大，肝功能異常者則可達(dá)2/3.少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，但轉(zhuǎn)為慢性和出現(xiàn)肝功能衰竭少見。50%以上患者有輕度脾腫大，偶可發(fā)生脾破裂。檢查時應(yīng)輕按以防脾破裂。

　　(五)皮疹　約10%左右的病例在病程1～2周出現(xiàn)多形性皮疹，為淡紅色斑丘疹，亦可有麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣皮疹，多見于軀干部，一周內(nèi)隱退，無脫屑。

　　(六)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　見于少數(shù)嚴(yán)重的病例�？杀憩F(xiàn)為無菌性腦膜炎，腦炎及周圍神經(jīng)根炎等。90%以上可恢復(fù)。

　　其它尚有肺炎(5%)、心肌炎、腎炎、眼結(jié)膜充血等。

　　病程多為1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時病程短，病情輕。本病預(yù)后良好，病死率僅為1～2%，多系嚴(yán)重并發(fā)癥所致。

　　并發(fā)癥：

　　(一)呼吸系統(tǒng)　約30%患者可并發(fā)咽部細(xì)菌感染。5%左右患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。

　　(二)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥　部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎的變化，病變多為可逆性。

　　(三)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥　并發(fā)心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及P—R間期延長。

　　(四)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥　可出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%.

　　其它并發(fā)癥有脾破裂、溶血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。

　　治療：

　　本病無特異性治療，以對癥治療為主，患者大多能自愈。當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時，如咽部、扁桃體的β-溶血性鏈球菌感染可選用青霉素G、紅霉素等抗生素，有人認(rèn)為使用甲硝噠唑(滅滴靈0.6～1.2g/日)或氯林可霉素(0.45～0.9g/日)5～7天也有一定效果。約95%的患者應(yīng)用氨芐青霉素或羥氨芐青霉素可出現(xiàn)多形性皮疹，

　　腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴(yán)重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥。但一般病例不宜采用。用法為強(qiáng)的松第一天80mg，隨后逐漸減量，療程一周。

　　預(yù)防：

　　目前尚無有效預(yù)防措施。急性期患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應(yīng)用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長達(dá)數(shù)月，故病后至少6個月不能參加獻(xiàn)血。疫苗尚在研制中。

　　抗病毒藥物如阿糖腺苷、皰疹凈等可能對本病有效

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