2011臨床助理醫(yī)師筆試《外科》輔導(dǎo)：大血管損傷

　　主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈及其大分支以及腔靜脈和無(wú)名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發(fā)生在心包內(nèi)者引起心包填塞，發(fā)生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2%者能夠到達(dá)醫(yī)院。臨床上所見(jiàn)多為主動(dòng)脈及其分支的損傷，絕大多數(shù)為交通事故引起，少數(shù)為墜落傷和擠壓傷。致傷機(jī)制可能為主動(dòng)脈弓部較為固定，當(dāng)胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時(shí)，心臟和升主動(dòng)脈可發(fā)生向前、向后的移位形成剪力、或發(fā)生旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生應(yīng)力、或主動(dòng)脈內(nèi)血液產(chǎn)生水擊應(yīng)力，從而使升主動(dòng)脈破裂，升主動(dòng)脈的旋轉(zhuǎn)和降主動(dòng)脈的移位可對(duì)主動(dòng)脈峽部形成剪力和彎折應(yīng)力從而引起破裂。

　　動(dòng)脈破裂的各種應(yīng)力作用

　　小部分能生存到達(dá)醫(yī)院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時(shí)止血，②外膜尚完整，形成假性動(dòng)脈瘤，③外膜完整，內(nèi)膜完全斷裂并向內(nèi)卷曲使遠(yuǎn)端閉塞，形成急性主動(dòng)脈縮窄綜合征。穿透性傷引起主動(dòng)脈及其分支破裂的診斷，主要依據(jù)傷道徑路來(lái)判斷，并因持續(xù)性大量血胸或心包填塞而行緊急開(kāi)胸時(shí)得以證實(shí)。鈍性傷引起者早期診斷首要在于提高警惕。凡胸部嚴(yán)重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無(wú)尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大于8厘米(縱隔/胸比率大于0.28)、主動(dòng)脈輪廓模糊、氣管和食管移位等征象，均為診斷線索。術(shù)前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。

　　到達(dá)急診室的胸主動(dòng)脈破裂病人可分為三類(lèi)：①嚴(yán)重出血性休克已呈瀕死狀態(tài)，須進(jìn)行緊急開(kāi)胸止血和復(fù)蘇。②經(jīng)緊急復(fù)蘇后情況仍不穩(wěn)定，大量出血，須急診開(kāi)胸手術(shù)。③復(fù)蘇后病情基本穩(wěn)定，可進(jìn)行一些必要的檢查確診后盡早安排手術(shù)。暫時(shí)的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險(xiǎn)。

　　緊急開(kāi)胸經(jīng)左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其分支損傷則經(jīng)前胸正中切口;若為降主動(dòng)脈破裂則以左后外第4肋間切口為佳。破口小時(shí)，先用手指壓住止血，再用無(wú)傷動(dòng)脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3-0無(wú)傷線縫合修補(bǔ)。破裂口大時(shí)，則需采用①全身體外循環(huán)，②左心轉(zhuǎn)流(左心耳-股動(dòng)脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵)，或股一股轉(zhuǎn)流(股靜脈-股動(dòng)脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵和人工肺)，③近年來(lái)多采用從升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈或股動(dòng)脈間的塑料管外轉(zhuǎn)流法，不用人工肺和血泵。④若無(wú)上述準(zhǔn)備，緊情況下可直接鉗夾主動(dòng)脈破裂的上下端，用藥物控

　　制上半身血壓，迅速修補(bǔ)。亦有采用內(nèi)套管分流法者。盡量采用直接縫合修補(bǔ)，必要時(shí)才用人造血管移植。手術(shù)死亡率約15%。以上方法均難以完全避免發(fā)生截癱，發(fā)生率約5%～7%。

　　2011臨床助理醫(yī)師通關(guān)必備資料

　　2011年臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應(yīng)該死記的東西