2012臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)胸痛

　　胸痛(chest pain)是胸部的疼痛感�？梢杂尚乩�或胸壁疾病引起，也可來(lái)源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)。有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，該臟器的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)，即放射痛。

　　臨床思維的必要前提

　　(一)病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)

　　1.胸痛的誘發(fā)或加重因素 劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為胸壁肌勞損;咳嗽、負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸;勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛;若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死;長(zhǎng)期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)、新近施行手術(shù)、外傷后的患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死;吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎;外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加劇;胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動(dòng)時(shí)加劇。

　　2.胸痛的部位 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū);縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛;胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部;肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。

　　3.胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛;肌肉痛呈酸痛;骨痛呈酸痛或錐痛;心絞痛呈壓榨樣;心肌梗死呈絞窄樣;主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣;主動(dòng)脈瘤侵襲胸壁時(shí)呈錐痛;膈疝呈灼痛或膨脹痛;原發(fā)性肺癌呈悶痛;食管炎呈燒灼樣痛。

　　4.胸痛的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解;胸膜炎的胸痛在屏氣時(shí)減輕;心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運(yùn)動(dòng)而減輕。

　　5.胸痛是否放射 心絞痛可向頸部和左臂放射;膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。

　　6.伴隨癥狀 氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽;食管疾病常伴吞咽困難;肺梗死或肺癌常伴咯血或痰血;急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。

　　7.其他疾病史 有外傷者要考慮肋骨骨折和血?dú)庑氐取Ｒ��?xún)問(wèn)有無(wú)氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無(wú)心臟血管疾病，有無(wú)食管、縱隔疾病，有無(wú)脊椎疾病，有無(wú)神經(jīng)官能癥等。

　　(二)體格檢查重點(diǎn)

　　1.口唇和頰黏膜發(fā)紺 常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。

　　2.胸式呼吸運(yùn)動(dòng)受限 見(jiàn)于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。

　　3.胸廓、胸壁有無(wú)異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿(mǎn);皮膚和皮下組織炎癥時(shí)局部有紅、腫、熱、痛;肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。、

　　4.肺臟檢查 有無(wú)異常叩診音(濁音、實(shí)音、鼓音)或異常聽(tīng)診音(干、濕性噦音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。

　　5.心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、心率增快和心包摩擦音等見(jiàn)于急性心包炎。

　　6.縱隔有無(wú)增寬。

　　7.腹部有無(wú)壓痛、包塊、肝脾腫大或腹腔積液等。