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妊娠合并心臟病
1.種類
妊娠合并風(fēng)濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對增多。種類有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。
2.妊娠分娩對心臟病的影響
(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達(dá)高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。
(2)分娩期：分娩期加重心臟負(fù)擔(dān)。
第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。
第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟。此期心臟負(fù)責(zé)最重。
第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，血竇內(nèi)血液大量進(jìn)入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又嚴(yán)重減少，易發(fā)生心衰。
(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。
3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。
4.心臟病代償功能的分級(jí)
按其所能負(fù)擔(dān)的勞動(dòng)程度分4級(jí)：
(1)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制(無癥狀)。
(2)Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時(shí)無癥狀。
(3)Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適;或過去有心力衰竭史。
(4)Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。
5.妊娠期早期心衰的診斷
出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)，應(yīng)診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：
(1)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。
(2)休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。
(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。
(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)另外音，咳嗽后不消失。
6.心臟病可否妊娠的依據(jù)：可從心臟病種類、病變程度、心功能級(jí)別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負(fù)擔(dān)，判斷心臟病患者可否妊娠。
(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。
(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)及以上患者�；硷L(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期人工終止。
7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴(yán)重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。
8.妊娠期處理
對不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠，對允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)預(yù)防心衰，防止感染。
(1)每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動(dòng)。
(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無心衰。發(fā)現(xiàn)心臟功能Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及早住院治療。心臟病孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。
(3)進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過10kg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。
(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。
(5)不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不應(yīng)達(dá)到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不主張長期應(yīng)用維持量，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥。
9.分娩期處理
心功能良好、無手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開始給予抗生素預(yù)防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。
心功能Ⅲ級(jí)的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級(jí)但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以24小時(shí)靜滴100ml為宜。
10.產(chǎn)褥期處理
廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。
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