2014臨床助理《婦產科學》復習資料:妊娠并心臟病

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妊娠合并心臟病

　　1.種類

　　妊娠合并風濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對增多。種類有風濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進心臟病等。

　　2.妊娠分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負擔。

　　第一產程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產程：除宮縮外，產婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內臟血液涌向心臟。此期心臟負責最重。

　　第三產程：胎兒胎盤娩出后，血竇內血液大量進入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內臟血管擴張，大量血液流向內臟，回心血量又嚴重減少，易發(fā)生心衰。

　　(3)產褥期：產后1～2日內，由于子宮縮復，大量血液進入體循環(huán)，加之產婦體內組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產婦最危險的時期：妊娠32～34周、分娩期及產褥期最初3日內，心臟負擔最重，是心臟病孕產婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級

　　按其所能負擔的勞動程度分4級：

　　(1)Ⅰ級：一般體力活動不受限制(無癥狀)。

　　(2)Ⅱ級：一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。

　　(3)Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適;或過去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現下述臨床表現，應診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現少量持續(xù)另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據：可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否隨分娩、產褥期的負擔，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經適當治療，估計能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者�；硷L濕性心臟病伴肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動、Ⅲ°房室傳導阻滯，因易在孕產期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染是心臟病孕產婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對不宜妊娠者，應于妊娠12周前行人工流產。若有心衰應在心衰控制后再終止妊娠，對允許繼續(xù)妊娠者，應預防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動。

　　(2)加強產前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無心衰。發(fā)現心臟功能Ⅲ級或以上者，應及早住院治療。心臟病孕婦應在預產期前2周住院待產。

　　(3)進高蛋白、高維生素飲食，整個妊娠期體重增加不應超過10kg，妊娠4個月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預防性應用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據臨床效果改為每日1次，不應達到飽和量，以備病情變化時能有加大劑量余地。不主張長期應用維持量，病情好轉應停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無手術指征的心臟病孕婦，產程開始給予抗生素預防感染，縮短第二產程，必要時陰道助產。嚴密監(jiān)護下經陰道分娩，胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級的初產婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產科指征者，均應擇期剖宮產。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時，應控制心衰后再行手術安全。應適當限制輸液量，以24小時靜滴100ml為宜。

　　10.產褥期處理

　　廣譜抗生素預防感染至產后1周。應繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產后1周左右行絕育術。

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