2014臨床助理《婦產科學》復習資料:枕后及枕橫位

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持續(xù)性枕后位及枕橫位

　　1.概念

　　在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

　　2.原因

　　(1)骨盆異常：骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位的重要原因。常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。

　　(2)胎頭俯屈不良。

　　(3)子宮收縮乏力。

　　(4)頭盆不稱。

　　(5)其他。

　　3.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：臨產后胎頭銜接較晚，由于胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內口，常導致協(xié)調性宮縮乏力。若枕后位，因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應想到可能是持續(xù)性枕后位。

　　(2)腹部檢查：胎背偏向母體后方或側方，在對側明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時可在胎兒肢體側恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頸部。胎心在臍下一側偏外方聽得最響亮。

　　(3)肛門檢查或陰道檢查：當肛查宮口部分擴張或開全時，若為枕后位，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側方，診斷為枕橫位。

　　(4)B型超聲檢查：根據胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置。

　　4.對母兒影響

　　(1)對產婦的影響：胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產程延長，常需手術助產，容易發(fā)生軟產道損傷，增加產后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

　　(2)對胎兒的影響：第二產程延長和手術助產機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

　　5.處理

　　持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產。試產時應嚴密觀察產程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

　　(1)第一產程

　　潛伏期：需保證產婦充分營養(yǎng)與休息。讓產婦向胎腹的方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注縮宮素。

　　活躍期：宮口開大3～4cm產程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，使胎頭下降，壓迫宮頸，增強宮縮，推動胎頭內旋轉。若產力欠佳，靜脈滴注縮宮素。在試產過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產術結束分娩。若經過上述處理效果不佳，無進展時，則應剖宮產結束分娩。宮口開全之前，囑產婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產程進展。

　　(2)第二產程：若第二產程進展緩慢，當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(低位產鉗術或胎頭吸引術)。若轉成枕前位有困難時，也可向后轉成正枕后位，再以產鉗助產。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-側切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產術。中位產鉗禁止使用。

　　(3)第三產程：因產程延長，容易發(fā)生產后宮縮乏力，胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產后出血。有軟產道裂傷者，應及時修補。

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