2014年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精華輔導(dǎo)資料（31）

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糖尿病治療

　　目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲食治療，運動治療和藥物治療。

　　(一)一般治療

　　1.教育

　　要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/P>

　　2.自我監(jiān)測血糖

　　隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進行強化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖(餐前)，血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次(三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00)。強化治療時空腹血糖應(yīng)控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當(dāng)減少。

　　(二)藥物治療

　　1.口服藥物治療

　　(1)磺脲類藥物 2型DM患者經(jīng)飲食控制，運動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全;二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用胰島素治療;三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療;四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩爾/升)以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩爾/升)以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥;五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

　　(2)雙胍類降糖藥 降血糖的主要機制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。①適應(yīng)證 肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者;2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物;1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量，;2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。②禁忌證 嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾病;糖尿病酮癥，酮癥酸中毒;伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療;妊娠期。③不良反應(yīng) 一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達20%。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機會較少。

　　(3)α葡萄糖苷酶抑制劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。①倍欣(伏格列波糖) 餐前即刻口服。②拜唐蘋及卡博平(阿卡波糖) 餐前即刻口服。主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。

　　(4)胰島素增敏劑 有增強胰島素作用，改善糖代謝。可以單用，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。

　　(5)格列奈類胰島素促分泌劑 ①瑞格列奈(諾和龍) 為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進餐不服。②那格列奈(唐力) 作用類似于瑞格列奈。

　　2.胰島素治療

　　胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。

　　(1)1型糖尿病　 需要用胰島素治療。非強化治療者每天注射2～3次，強化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。

　　(2)2型糖尿病　 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。

　　胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。

　　(三)運動治療

　　增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運動的強度和時間長短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。

　　(四)飲食治療

　　飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。

　　1.總熱量

　　總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)—105或標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=[身高(cm)—100]×0.9;女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。算出標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個人日常體力活動情況來估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰俊?/P>

　　根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標(biāo)準(zhǔn)體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。

　　2.碳水化合物

　　碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來源，現(xiàn)認(rèn)為碳水化合物應(yīng)占飲食總熱量的55%～65%，可用下面公式計算：

　　根據(jù)我國人民生活習(xí)慣，可進主食(米或面)250～400g，可作如下初步估計，休息者每天主食200～250g，輕度體力勞動者250～300g，中度體力勞動者300～400g，重體力勞動者400g以上。

　　3.蛋白質(zhì)

　　蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。占總熱量的12%～15%。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應(yīng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應(yīng)進一步減至每千克體重0.6g。

　　4.脂肪

　　脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9千卡。約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。動物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應(yīng)采用植物油為主。

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