2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精選復習講義(17)

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膽石病

　　膽石病的臨床表現(xiàn)：

　　1.膽囊結(jié)石①消化不良等胃腸道癥狀。特別是進食“油膩”食物后。

　�、谀懡g痛——【結(jié)合實踐技能考試第一站病史采集】：

　　誘因：典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。

　　部位：位于右上腹或上腹部，部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位;

　　性質(zhì)：陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇;

　　放射：可向右肩胛部和背部放射;

　　伴隨癥狀：可伴有惡心、嘔吐。

　�、跰irizzi綜合征：嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

　　【重要補充】肝外膽道系統(tǒng)的解剖

　　④膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。

　　2.肝外膽管結(jié)石平時無癥狀，當結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　(1)腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是結(jié)石下移嵌頓于膽總管下端或壺腹部，膽總管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致。

　　(2)寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā)感染導致膽管炎，膽管粘膜炎癥水腫，加重梗阻致膽管內(nèi)壓升高，細菌及毒素逆行經(jīng)毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達39-40℃。

　　(3)黃疸膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。

　　部分梗阻：黃疸程度較輕;完全性梗阻：黃疸較深;

　　如結(jié)石嵌頓在Oddi括約肌部位，則梗阻完全、黃疸進行性加深;

　　合并膽管炎時，膽管粘膜與結(jié)石的間隙由于粘膜水腫而縮小甚至消失，黃疸逐漸明顯，隨著炎癥的發(fā)作及控制，黃疸呈現(xiàn)間歇性和波動性。

　　出現(xiàn)黃疸時：尿色變深，糞色變淺，完全梗阻時呈陶土樣大便;隨著黃疸加深，不少病人可出現(xiàn)皮膚疹癢。

　　體格檢查：劍突下和右上腹部深壓痛�？沙霈F(xiàn)不同范圍的腹膜刺激征及肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大可被觸及，有觸痛。

　　實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高;血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

　　影像學檢查：首選B超檢查，必要時可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。

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