2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精編復(fù)習(xí)筆記（10）

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慢性骨髓炎治療

　　慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。由于重病長期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應(yīng)增進(jìn)營養(yǎng)，必要時輸血，手術(shù)引流及其他治療。

　　藥物應(yīng)用宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，采用有效的抗菌藥物。

　　如有急性復(fù)發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應(yīng)用，必要時切開引流，使急性炎癥得以控制。

　　無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無需手術(shù)。

　　如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應(yīng)手術(shù)根治。手術(shù)應(yīng)在全身及局部情況好轉(zhuǎn)，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時進(jìn)行。手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當(dāng)引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多，要求盡量在止血帶下進(jìn)行，作好輸血準(zhǔn)備。

　　(一)病灶清除開放引流法 在過去，常用奧爾(orr)氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，亂除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣，使之呈碟形。但應(yīng)注意不可去除過多骨質(zhì)，以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等，以免進(jìn)一步影響循環(huán)妨礙愈合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每4～6周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關(guān)節(jié)被固定過久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過大，或不能縫合皮膚時，仍有使用價值。

　　(二)清除病灶、滴注引流法 1956年以來我院采用的改進(jìn)的方法，在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流(圖3-198)，每1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80萬單位，一日約2000毫升，另一根作負(fù)壓吸引。當(dāng)患者體溫降至正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機(jī)化，而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內(nèi)得到愈合。少數(shù)術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)的病人，大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術(shù)徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術(shù)后傷口縫合不可過緊，必須保持不斷滴入，同時又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般采用多量敷料吸水，塑料布和護(hù)架保護(hù)被褥。如用兩根細(xì)導(dǎo)尿管，一根滴入液體，另一根用負(fù)壓吸出(如胃腸減壓器)，可減輕上述情況。

　　(三)消滅死腔的手術(shù) 股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術(shù)后如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。

　　(四)病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等�？煽紤]采用手術(shù)切除病變部分。

　　(五)截肢 在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時，經(jīng)慎重考慮后，方可采用。

　　火器傷慢性化膿性骨髓炎的處理，要徹底清除病灶，用滴注引流法根治。

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