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蒼白乏力的診斷思路
1.病史采集
(1)現(xiàn)病史
1)針對(duì)蒼白乏力(貧血)的問(wèn)診：貧血發(fā)生的快慢，在數(shù)日內(nèi)發(fā)生明顯的貧血，常提示急性失血或溶血，而由制造減少引起的貧血，即使一點(diǎn)也不造血，由于紅細(xì)胞壽命l20天，也不會(huì)在數(shù)天內(nèi)發(fā)生明顯的貧血。除急性白血病和重型再生障礙性貧血發(fā)生較快外，其他因制造減少引起的貧血一般均較緩慢。
2)相關(guān)鑒別問(wèn)診
a.發(fā)病年齡：自幼發(fā)病，應(yīng)考慮遺傳性疾病，如各種遺傳性溶血性貧血。處于迅速生長(zhǎng)發(fā)育的年齡，需要造血原料增加，應(yīng)考慮造血原料不足所致的貧血。
b.飲食、營(yíng)養(yǎng)和吸收情況：偏食、胃大部切除術(shù)后、慢性胃病等易引起鐵及葉酸和維生素B12等造血原料不足所致的貧血。
C.是否妊娠和授乳，妊娠和授乳情況時(shí)需要造血原料增加，應(yīng)考慮造血原料不足所致的貧血。
d.工作和生活環(huán)境中有無(wú)影響造血的有害物質(zhì)如苯、鉛、放射性物質(zhì)等，有無(wú)應(yīng)用可誘發(fā)或加重貧血的藥物如氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。
e.有無(wú)急、慢性失血，應(yīng)具體了解出血部位和出血量。
f.尿的顏色：尿色發(fā)黃提示溶血性貧血，醬油色尿提示血管內(nèi)溶血。
3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診
a.患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、骨髓檢查和活檢等。檢查結(jié)果如何?
b.治療和用藥情況，療效如何?如用鐵及葉酸和維生素B12等有效，則提示造血原料不足所致的貧血。
4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診：包括睡眠、大便、體重變化(飲食、小便上面已詢(xún)問(wèn))情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。
(2)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診
1)其他疾病史：如過(guò)去有無(wú)全身性疾病史，特別是慢性感染性疾病如結(jié)核病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎和炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及結(jié)締組織病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、某些內(nèi)分泌疾病如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉或睪丸等功能減退疾病。
2)月經(jīng)和婚育史：女性應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量及生育次數(shù)和分娩時(shí)出血情況等。
3)個(gè)人史和家族史：個(gè)人史注意詢(xún)問(wèn)放射線(xiàn)和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族史中注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)類(lèi)似患者，若家系或近親中有類(lèi)似患者時(shí)，應(yīng)想到有遺傳性疾病的可能，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、地中海貧血等。
2.體格檢查仔細(xì)全面地體檢，重點(diǎn)應(yīng)注意如下內(nèi)容：
(1)皮膚和黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜和瘀斑等，常見(jiàn)于伴血小板減少的貧血如再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)和Evans綜合征等。
(2)黃疸：較輕的黃疸僅表現(xiàn)為鞏膜黃染，這是溶血性貧血的重要體征，也可見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血，嚴(yán)重時(shí)皮膚亦呈黃色，常出現(xiàn)在急性溶血期和新生兒溶血期。
(3)淋巴結(jié)腫大：應(yīng)注意大小、部位、質(zhì)地和壓痛，若有無(wú)痛性腫大時(shí)應(yīng)考慮淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等引起的貧血。
(4)舌和指甲：舌乳頭萎縮呈鏡面舌，見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血，指甲變扁平或呈反甲(匙狀指)，常為嚴(yán)重缺鐵性貧血的特征。
(5)骨壓痛和叩擊痛：胸骨壓痛為白血病的重要體征之一，多處骨壓痛和叩擊痛，特別是扁骨部位為多發(fā)性骨髓瘤的特征。
(6)脾大：應(yīng)檢查脾的大小和質(zhì)地，溶血性貧血特別是反復(fù)發(fā)作的血管外溶血，脾會(huì)大，急性白血病、淋巴瘤等引起的貧血也常有脾大，巨脾伴貧血一般僅見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病和骨髓纖維化癥。
(7)神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血可引起下肢痛覺(jué)、觸覺(jué)和特別是位置覺(jué)的減退或消失，對(duì)診斷有意義。
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