2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精編復習筆記（21）

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蒼白乏力的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對蒼白乏力(貧血)的問診：貧血發(fā)生的快慢，在數(shù)日內發(fā)生明顯的貧血，常提示急性失血或溶血，而由制造減少引起的貧血，即使一點也不造血，由于紅細胞壽命l20天，也不會在數(shù)天內發(fā)生明顯的貧血。除急性白血病和重型再生障礙性貧血發(fā)生較快外，其他因制造減少引起的貧血一般均較緩慢。

　　2)相關鑒別問診

　　a.發(fā)病年齡：自幼發(fā)病，應考慮遺傳性疾病，如各種遺傳性溶血性貧血。處于迅速生長發(fā)育的年齡，需要造血原料增加，應考慮造血原料不足所致的貧血。

　　b.飲食、營養(yǎng)和吸收情況：偏食、胃大部切除術后、慢性胃病等易引起鐵及葉酸和維生素B12等造血原料不足所致的貧血。

　　C.是否妊娠和授乳，妊娠和授乳情況時需要造血原料增加，應考慮造血原料不足所致的貧血。

　　d.工作和生活環(huán)境中有無影響造血的有害物質如苯、鉛、放射性物質等，有無應用可誘發(fā)或加重貧血的藥物如氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。

　　e.有無急、慢性失血，應具體了解出血部位和出血量。

　　f.尿的顏色：尿色發(fā)黃提示溶血性貧血，醬油色尿提示血管內溶血。

　　3)診療經(jīng)過問診

　　a.患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、骨髓檢查和活檢等。檢查結果如何?

　　b.治療和用藥情況，療效如何?如用鐵及葉酸和維生素B12等有效，則提示造血原料不足所致的貧血。

　　4)患病以來的一般情況問診：包括睡眠、大便、體重變化(飲食、小便上面已詢問)情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往及其他病史的問診

　　1)其他疾病史：如過去有無全身性疾病史，特別是慢性感染性疾病如結核病、亞急性感染性心內膜炎和炎癥性疾病如潰瘍性結腸炎、克羅恩病及結締組織病、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、某些內分泌疾病如甲狀腺、腎上腺皮質、垂體前葉或睪丸等功能減退疾病。

　　2)月經(jīng)和婚育史：女性應特別詢問月經(jīng)量及生育次數(shù)和分娩時出血情況等。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。家族史中注意詢問有無類似患者，若家系或近親中有類似患者時，應想到有遺傳性疾病的可能，如遺傳性球形細胞增多癥、地中海貧血等。

　　2.體格檢查仔細全面地體檢，重點應注意如下內容：

　　(1)皮膚和黏膜有無出血點、紫癜和瘀斑等，常見于伴血小板減少的貧血如再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)和Evans綜合征等。

　　(2)黃疸：較輕的黃疸僅表現(xiàn)為鞏膜黃染，這是溶血性貧血的重要體征，也可見于巨幼細胞貧血，嚴重時皮膚亦呈黃色，常出現(xiàn)在急性溶血期和新生兒溶血期。

　　(3)淋巴結腫大：應注意大小、部位、質地和壓痛，若有無痛性腫大時應考慮淋巴瘤、淋巴細胞白血病等引起的貧血。

　　(4)舌和指甲：舌乳頭萎縮呈鏡面舌，見于巨幼細胞貧血，指甲變扁平或呈反甲(匙狀指)，常為嚴重缺鐵性貧血的特征。

　　(5)骨壓痛和叩擊痛：胸骨壓痛為白血病的重要體征之一，多處骨壓痛和叩擊痛，特別是扁骨部位為多發(fā)性骨髓瘤的特征。

　　(6)脾大：應檢查脾的大小和質地，溶血性貧血特別是反復發(fā)作的血管外溶血，脾會大，急性白血病、淋巴瘤等引起的貧血也常有脾大，巨脾伴貧血一般僅見于慢性粒細胞白血病和骨髓纖維化癥。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血可引起下肢痛覺、觸覺和特別是位置覺的減退或消失，對診斷有意義。

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