2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試精編復(fù)習(xí)筆記（30）

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抽搐的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：癲癇和其他抽搐類型發(fā)作前有無先兆癥狀(如特殊感覺的出現(xiàn))。發(fā)作時(shí)有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)的姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和抽動次數(shù);發(fā)作時(shí)間(清晨、醒時(shí)、睡時(shí)、饑餓時(shí)等)、持續(xù)時(shí)間、對環(huán)境反應(yīng)。發(fā)作時(shí)的環(huán)境狀態(tài)和因素。發(fā)作后的表現(xiàn)(意識、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等)。

　　發(fā)作的誘發(fā)因素(發(fā)熱后、外界刺激、過勞、情緒激動、精神壓力等)。

　　抽搐時(shí)伴發(fā)的內(nèi)科情況，心慌、胸悶、呼吸困難、高熱等。

　　(2)過去史：注意有無高熱驚厥史、類似的既往發(fā)作、頭外傷、腦炎、腦膜炎史;職業(yè)、飲食習(xí)慣、寄生蟲史、服藥情況和毒物接觸史;家族遺傳等。月經(jīng)史。

　　(3)診療經(jīng)過問診

　　1)患者曾做過的檢查，血鈣等血生化、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液等。結(jié)果如何。2)以前用過何種藥物治療，劑量、方法、癥狀控制情況、療程，有無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

　　2.體格檢查詳細(xì)的內(nèi)科及神經(jīng)科體格檢查在確定原發(fā)性癲癇、癲癇的病灶和其他抽搐的原因有重要意義。

　　注意皮膚的痣、皮下結(jié)節(jié)和皮疹。

　　在抽搐發(fā)作時(shí)注意瞳孔散大、光反應(yīng)、意識障礙程度、錐體束征及其他神經(jīng)系損害的體征;并應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)作的全過程。

　　3.輔助檢查

　　(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、毒物濃度測定、血和腦脊液的寄生蟲抗體的測定;血鈣、血磷等電解質(zhì);妊娠試驗(yàn);EEG、Video—EEG、24小時(shí)動態(tài)EEG、MRI、CT、頭顱平片等，應(yīng)對各種相關(guān)病因選擇檢查。

　　(2)臨床思路

　　1)首先區(qū)分器質(zhì)性疾病還是功能性疾病(癔癥性抽搐，也稱假性癲癇發(fā)作)。詳見“癲癇”節(jié)。

　　2)是否伴有意識障礙，可將抽搐分為兩類：

　　a.有意識障礙的抽搐：也即視為癲癇。此時(shí)按癲癇的臨床思維分析，詢問患者，父母，旁觀者或親朋好友，詳細(xì)描述有無先兆癥狀，抽搐起始部位、擴(kuò)散程序、發(fā)作表現(xiàn)、如何結(jié)束一次發(fā)作。若無法從病史中了解清楚的則長期隨訪，見到一次發(fā)作者就能按照癲癇臨床分類，分為部分或全身等類型，再結(jié)合腦電圖和詳細(xì)體檢弄清是哪一個(gè)綜合征。

　　然后繼續(xù)弄清癲癇的病因，此可借助于腦CT、MRI、血管造影、寄生蟲抗體測定、腦脊液檢查等方法。抽搐時(shí)的伴隨癥狀和體征對病因的找尋有重大幫助。兒童每次高熱時(shí)抽搐，則有高熱驚厥之可能。伴高血壓多見于高血壓腦病、腎炎、子癇、鉛中毒等。伴腦膜刺激征可見于各種原因的腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。如心音及脈搏消失、血壓下降或測不到，或心律失常，則見于心源性抽搐。。腎性抽搐有尿毒癥的臨床征象。低鈣血癥有手足搐搦和常見體征Chvostek征和Trousseau征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有助于判斷引致抽搐的病變部位，如有局灶體征偏癱、偏盲、失語等對腦損害的定位更有價(jià)值。

　　b.無意識障礙的抽搐：肌痙攣見于破傷風(fēng)(伴發(fā)癥狀為苦笑面容、牙關(guān)緊閉、角弓反射)，手足搐搦見于低血鈣。抽搐還見于低血鎂、馬錢子中毒、堿中毒、藥物戒斷反應(yīng)。少部癲痢的部分性發(fā)作。

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