2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識點（36）

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頭痛診斷思路

　　1.病史起病快慢：急性頭痛見于發(fā)熱、顱內(nèi)出血，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦膜炎、腦炎、顱腦外傷、腰椎穿刺后、急性青光眼、中毒、靜脈竇血栓形成、腦膿腫、中暑、頭局部炎癥如頭皮膿腫、顱骨骨膜炎或骨髓炎等。慢性頭痛有顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫、結(jié)核性腦膜炎、高血壓病;鼻源性頭痛如鼻旁竇炎，眼源性頭痛如青光眼或屈光不正，顳動脈炎、頸椎病，外傷后頭痛;肌收縮性頭痛等。

　　慢性而呈間歇性發(fā)作者有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇性頭痛、肌收縮性頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、腦室腫瘤和顱內(nèi)動脈瘤，復(fù)發(fā)性腦膜炎。

　　頭痛部位：額部頭痛一般由天幕上病變引起，但也見于鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高等;一側(cè)顳部頭痛可見于青光眼、虹膜睫狀體炎;偏頭痛、顳動脈炎、神經(jīng)痛等;枕部頭痛常反映后顱窩病變，如一側(cè)痛則病變在同側(cè)，也見于頸椎病變、肌痛、肌纖維組織炎等;頂部頭痛常見于神經(jīng)衰弱患者，彌散性者常為顱壓增高、高血壓病、腦動脈硬化、肌收縮性頭痛等。

　　頭痛性質(zhì)：痛的性質(zhì)一般對診斷大多無幫助，搏動性頭痛多為血管性，如偏頭痛、高血壓病等;頭部緊箍樣、壓迫樣疼痛多見于肌收縮性頭痛;腦腫瘤、腦膜炎多為強烈鈍痛。

　　頭痛時間：有規(guī)律的早晨痛多為鼻竇炎，也見于顱內(nèi)壓增高;晚上較劇者為肌收縮性頭痛;偏頭痛起于下午;叢集性頭痛起始于入睡后2～3小時。

　　頭痛程度：很難作為依據(jù)。耐受性強、精神飽滿者對頭痛訴述常不劇烈，神經(jīng)質(zhì)者的描述常超過其真正的疼痛。但嚴重的偏頭痛常使其無法繼續(xù)工作，從睡眠中痛醒者多為器質(zhì)性者。劇烈頭痛多見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏頭痛、腦瘤、腦膿腫等均為中度頭痛。

　　伴隨癥狀：伴嘔吐者應(yīng)疑及顱內(nèi)壓增高或血管性頭痛，有視力障礙者多見于偏頭痛、青光眼、顳動脈炎等，有幻視、眩暈等先兆者為偏頭痛。頭痛側(cè)有流淚、鼻塞、出汗等者為叢集性頭痛。

　　誘發(fā)、加重與緩解的因素：咳嗽常使顱壓增高的頭痛加重，直立可使低顱壓頭痛加劇。

　　2.體格檢查對頭痛病人應(yīng)進行全面、細致的體格與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查之一。如測血壓(有無高血壓病)，測眼壓(青光眼)，測視力;(屈光不正)，查眼底(有無視乳頭水腫——顱壓增高)。還應(yīng)注意頭部有無壓痛(肌收縮性頭痛、鼻竇炎)，觸摸顳動脈壓痛(顳動脈炎)，頭顱有無外傷、瘢痕(顱腦外傷)，頸部有無腦膜刺激征(腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血)，神經(jīng)壓痛(枕大神經(jīng)痛)等。

意識障礙病因

　　(一)概述

　　意識障礙是指人對自身及外界環(huán)境的覺醒、警覺水平和進行感知、認識和理解并作出適宜反應(yīng)能力的喪失所表現(xiàn)出的一組神經(jīng)功能缺失綜合征。

　　意識障礙包括意識清醒水平的障礙和(或)意識內(nèi)容(認知和理解并作出適宜反應(yīng)能力的高級神經(jīng)活動)的障礙兩個方面。

　　(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)特點

　　常見病因：詳見精神神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙病因。

　　清醒意識必須包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)兩系統(tǒng)完整。特異性上行投射系統(tǒng)是各種感覺傳人通路的總稱。人體通過各種感覺器官接受軀體感覺沖動，經(jīng)各傳導(dǎo)束終止于丘腦特異性核團，再投射到大腦皮質(zhì)相應(yīng)的感覺區(qū)，引起大腦皮質(zhì)的覺醒。丘腦非特異性核團沖動途徑腦干時發(fā)出側(cè)支或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);后者彌散地作用于整個大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)處于醒覺狀態(tài)，稱為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。丘腦下部則接受來自內(nèi)臟的感覺沖動及體液性刺激，激活大腦邊緣系統(tǒng)，稱為丘腦下部激活系統(tǒng)。大腦皮質(zhì)受到這兩種激活系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與維持，保持覺醒狀態(tài)。大腦皮質(zhì)又通過皮質(zhì)網(wǎng)狀束的離皮質(zhì)聯(lián)系，向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞反饋神經(jīng)沖動，以調(diào)節(jié)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的活動。因此，凡上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起上述回路損害出現(xiàn)意識障礙，損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)引起醒覺障礙。雙側(cè)大腦半球的急性廣泛損害或功能抑制(如代謝性腦病)固然可以引起急性意識障礙或昏迷;一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是主側(cè)半球，亦可發(fā)生意識障礙。顱內(nèi)局灶病變一般不引起意識障礙。但由于病變的性質(zhì)、部位、大小，病變發(fā)生發(fā)展速度及伴隨的病理變化(腦循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)高壓等)不同，也可引起不同程度的意識障礙。例如，局灶病變小但伴有廣泛腦水腫(如腦轉(zhuǎn)移癌)，或腦脊液循環(huán)阻塞而引起顱內(nèi)高壓(如第四腦室腫瘤)，可產(chǎn)生意識障礙;病變侵犯間腦部位也可早期發(fā)生意識障礙，并且進展迅速。緩慢發(fā)展的大腦局灶病變一般無意識障礙，但如合并腦疝，病人可迅速進入意識障礙。

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