2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識點(diǎn)（37）

　　(四)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)起病時間：應(yīng)明確疼痛發(fā)病時間，急性頸肩部疼痛多能敘述較為明確的發(fā)病時問，多考慮急性頸肩部軟組織損傷、急性化膿性感染、急性頸椎問盤突出、頸椎、肩部骨折脫位。慢性頸肩部疼痛多為頸椎病、頸肩部慢性軟組織損傷、頸椎結(jié)核、腫瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的頸肩痛。

　　2)起病原因：如為車禍、高處墜落等原因造成的頸肩部急性疼痛，需高度懷疑頸椎、肩關(guān)節(jié)周圍骨折的可能性。如在運(yùn)動時或頸部扭轉(zhuǎn)時突發(fā)頸部疼痛。則應(yīng)排除急性軟組織扭傷、急性椎間盤突出疾病，對于高齡及既往患有結(jié)核、腫瘤的病人，仍需警惕由于低能量損傷造成的頸椎、肩關(guān)節(jié)周圍骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性質(zhì)：為急性劇烈疼痛或者是慢性隱痛、脹痛、酸痛，如為后者多考慮頸椎病、肩周炎、頸椎結(jié)核或腫瘤。

　　4)疼痛部位：頸椎及軟組織病變多位于頸部局部病變部位，而肩周炎等疾病引起的頸肩部疼痛多位于肩關(guān)節(jié)周圍。心臟疾病引發(fā)的頸肩部疼痛多位于左側(cè)，消化道疾病引發(fā)的多位于右側(cè)。

　　5)伴隨癥狀：伴有根性神經(jīng)痛的多見于神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病。肩周炎、頸肩部軟組織損傷一般并不伴有前臂及手部根性神經(jīng)痛。

　　6)大小便情況：傷后或起病后有無大小便失禁，亦有助于脊髓損傷的判斷。

　　(2)診療經(jīng)過：對于急性損傷病人，主要是在傷后是否有搬動?如何搬動?是否到過其他醫(yī)院就診?做過哪些檢查：如X線、CT等檢查。是否接受治療或使用藥物，如是否使用止痛藥物，使用止痛藥物后可能對進(jìn)一步的體格檢查產(chǎn)生影響。而對于慢性損傷病人主要在于仔細(xì)詢問疼痛的誘發(fā)以及緩解因素。

　　(31#b傷或起病以來的一般情況問診：對于頸肩部外傷病人，應(yīng)注意判斷有無存在其他器官的復(fù)合性損傷。

　　(4)相關(guān)既往及其他病史的問診

　　1)職業(yè)特點(diǎn)：頸椎病、肩周炎多與長期伏案工作等職業(yè)因素有關(guān)。

　　2)既往是否有外傷史及相關(guān)疾病史：頸椎骨折、肩關(guān)節(jié)骨折脫位后遺癥可出現(xiàn)頸肩部疼痛，也應(yīng)注意詢問有無結(jié)核、腫瘤以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族史中注意詢問有無類似患者，有無強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核、類風(fēng)濕等患者。

　　2.體格檢查

　　(1)大體觀察：除檢查全身情況外，主要檢查頸肩部是否有皮下淤血、生理彎曲是否存在，有無明顯畸形。

　　(2)壓痛部位：頸椎骨折傷處可有局部壓痛，壓痛部位為棘突還是棘突旁，局部按壓時是否存在放射痛。

　　(3)有無脊髓損傷、神經(jīng)根受壓癥狀：體格檢查時按照淺深感覺、運(yùn)動、淺深反射、病理反射進(jìn)行檢查，以判斷脊髓損傷平面、性質(zhì)以及嚴(yán)重程度，詳見本指南其他相關(guān)章節(jié)。

　　(4)頸椎特殊試驗(yàn)

　　1)壓頭試驗(yàn)：陽性者多見于頸椎病及頸椎間盤突出病人。

　　2)旋頸試驗(yàn)：主要檢查椎動脈功能狀態(tài)，陽性者提示椎動脈型頸椎病。3)壓頸試驗(yàn)：對于神經(jīng)根型頸椎病具有一定意義。

　　3。輔助檢查

　　影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查在頸肩部疼痛中具有重要意義，尤其應(yīng)作為懷疑頸肩部骨折、脫位的首要檢查。

　　(1)X線片：懷疑頸肩部骨折時均應(yīng)進(jìn)行X線檢查，可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，對于鑒別結(jié)核、腫瘤等疾病也具有重要意義。

　　(2)CT檢查：能夠從多平面顯示頸椎椎體、椎弓以及關(guān)節(jié)突損傷情況�？捎^察椎管內(nèi)狀態(tài)、脊髓斷面的全貌及有無占位病變。

　　(3)MRI檢查：MRI對于了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫病變等情況具有重要意義，能夠清晰反映出其范圍及程度。尤其是對于脊髓型、椎動脈型頸椎病有較大幫助。

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