2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習必備知識點（44）

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咯血常見病因、發(fā)生機制和臨床特點

　　肺臟95%的血循環(huán)來自于肺動脈及其分支，5%來自支氣管動脈，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。但是，大多數(shù)咯血來自于支氣管循環(huán)。外傷、肉芽腫、鈣化的淋巴結(jié)或腫瘤破壞肺動脈，以及肺泡毛細血管的彌漫性病變是咯血的少見原因。

　　肺部疾病發(fā)生咯血的主要機制有：炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細血管，使得黏膜下血管破裂或毛細血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎、支氣管肺癌;病變引起小動脈、動靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核。左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細血管靜水壓顯著升高，引起嚴重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病

　　(1)支氣管病變：炎癥占咯血病因的80%～90%，急性或慢性支氣管炎是咯血的常見原因。其他病因包括支氣管擴張、支氣管肺癌等。

　　(2)肺部病變：各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。肺結(jié)核約占咯血原因的20%。胸部創(chuàng)傷可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺臟，或肺臟挫傷所致的支氣管撕裂或斷裂。肺血管病變，如肺栓塞、肺動脈高壓等可引起咯血。

　　2.心血管疾病二尖瓣狹窄是引起大咯血的主要原因之一。其他心臟疾病引起左心衰竭時，都可能引起咯血。

　　3.血液系統(tǒng)疾病有全身出血傾向的疾病，如血小板減少性紫癜和白血病等很少引起咯血，但是一旦發(fā)生咯血，就可能演變?yōu)榇罂┭�，或伴發(fā)其他內(nèi)臟和皮膚的嚴重出血。

　　4.其他主要分布在我國南方的鉤端螺旋體病和北方的流行性出血熱是引起咯血的重要的傳染病。前者的肺出血型可以引起致命性大咯血，后者則因為全身的小血管受累而出現(xiàn)包括咯血在內(nèi)的多部位的出血。

　　患者發(fā)生咯血時往往會有恐懼感。事實上，一般小量到中等量咯血大多可以自行終止。即使是大咯血患者一般也可以將呼吸道內(nèi)的出血咯出，但在體質(zhì)虛弱的患者則容易發(fā)生窒息。

意識障礙病史采集

　　(1)發(fā)病緩急、發(fā)生過程、歷時長短、昏迷的演化過程。急診昏迷患者考慮腦外傷、腦血管意外、腦疝、中毒和休克性疾病，重癥肌無力危象、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

　　(2)起病誘因：有無頭顱外傷、服用藥物、接觸毒物、飲酒等原因。

　　(3)發(fā)生意識障礙前患者是否曾訴說有何不適。

　　(4)伴隨癥狀：

　　抽搐-癲癇、子癇、高血壓腦病、尿毒癥、感染中毒性腦病、腦缺氧等;

　　惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高-腦水腫、腦膜炎、腦炎、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、腦膿腫等。

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