2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識點（46）

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咳嗽與咳痰的診斷思路

　　肺臟95%的血循環(huán)來自于肺動脈及其分支，5%來自支氣管動脈，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。但是，大多數(shù)咯血來自于支氣管循環(huán)。外傷、肉芽腫、鈣化的淋巴結(jié)或腫瘤破壞肺動脈，以及肺泡毛細(xì)血管的彌漫性病變是咯血的少見原因。

　　肺部疾病發(fā)生咯血的主要機制有：炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細(xì)血管，使得黏膜下血管破裂或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎、支氣管肺癌;病變引起小動脈、動靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核。左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細(xì)血管靜水壓顯著升高，引起嚴(yán)重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病

　　(1)支氣管病變：炎癥占咯血病因的80%～90%，急性或慢性支氣管炎是咯血的常見原因。其他病因包括支氣管擴張、支氣管肺癌等。

　　(2)肺部病變：各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。肺結(jié)核約占咯血原因的20%。胸部創(chuàng)傷可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺臟，或肺臟挫傷所致的支氣管撕裂或斷裂。肺血管病變，如肺栓塞、肺動脈高壓等可引起咯血。

　　2.心血管疾病二尖瓣狹窄是引起大咯血的主要原因之一。其他心臟疾病引起左心衰竭時，都可能引起咯血。

　　3.血液系統(tǒng)疾病有全身出血傾向的疾病，如血小板減少性紫癜和白血病等很少引起咯血，但是一旦發(fā)生咯血，就可能演變?yōu)榇罂┭�，或伴發(fā)其他內(nèi)臟和皮膚的嚴(yán)重出血。

　　4.其他主要分布在我國南方的鉤端螺旋體病和北方的流行性出血熱是引起咯血的重要的傳染病。前者的肺出血型可以引起致命性大咯血，后者則因為全身的小血管受累而出現(xiàn)包括咯血在內(nèi)的多部位的出血。

　　患者發(fā)生咯血時往往會有恐懼感。事實上，一般小量到中等量咯血大多可以自行終止。即使是大咯血患者一般也可以將呼吸道內(nèi)的出血咯出，但在體質(zhì)虛弱的患者則容易發(fā)生窒息。

發(fā)熱的發(fā)生機制

　　正常人體溫是由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞進行調(diào)節(jié)，通過產(chǎn)熱和散熱之間的動態(tài)平衡保持體溫相對恒定。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加和散熱減少，體溫超過正常，則出現(xiàn)發(fā)熱。

　　1.致熱原機制引起發(fā)熱的機制主要是由于外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱原是一些蛋白質(zhì)，是由外源性致熱原刺激后產(chǎn)生的，即當(dāng)外源性致熱原(包括各種病原體、炎性滲出物和無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多糖苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等)作用于粒細(xì)胞(中性和嗜酸性)和單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后，經(jīng)過一系列反應(yīng)，則產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等，當(dāng)它們作用于體溫調(diào)節(jié)中樞后，經(jīng)交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，散熱減少，經(jīng)運動神經(jīng)使骨骼肌周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，結(jié)果使體溫上升。

　　2.非致熱原機制非致熱原性發(fā)熱是由于：①體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，直接引起發(fā)熱;②產(chǎn)熱過多或散熱障礙疾病所致發(fā)熱。

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