2016年臨床助理醫(yī)師綜合筆試考前預(yù)習(xí)資料（3）

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肺結(jié)核的臨床類型

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核，包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強(qiáng)陽性，胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若胸部X線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。

　　2.血行播散型肺結(jié)核，包含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。

　　亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀。

　　3.繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散;同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重表現(xiàn)相差懸殊，活動陛滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此，繼發(fā)型肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)特點為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。繼發(fā)型肺結(jié)核包括：①浸潤性肺結(jié)核：主要特點是滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變;②空洞性肺結(jié)核：主要特點是臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪;③結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶;④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。痰中能查出結(jié)核分枝桿菌;⑤纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。

　　4.結(jié)核性胸膜炎含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

　　5.其他肺外結(jié)核常按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

　　6.菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn);②抗結(jié)核治療有效;③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患;④PPD(5TU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性;⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性;⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變;⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌;⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任何1項可確診。

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