2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(19)

　　病例分析41

　　[病例摘要]女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

　　查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷急性闌尾炎(化膿性)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性胃腸炎、菌痢

　　2.尿路結(jié)石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)

　　2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療

　　2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

　　病例分析42

　　[病例摘要]男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎

　　2.膽囊炎、膽石癥

　　(二)診斷依據(jù)

　　急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC升高，血鈣下降

　　4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化道穿孔

　　2.急性膽囊炎

　　3.急性腸梗阻

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

　　3.腹部CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食，胃腸減壓

　　2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑

　　3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

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