2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析答題思路及模板

　　病例分析萬能模板

　　考試時間：15分鐘 || 分值：22分

　　一、初步診斷(答錯，全題得0分)

　　1、主診斷

　　答題要求：

　�、僭\斷要規(guī)范。如高血壓病Ⅰ期(2級，中危組)、COPD二級

　　② 診斷只考慮大綱規(guī)定疾病

　�、� 以常見多發(fā)病為主

　　2、副診斷

　　答題要求：把所有能想到的診斷都寫出來

　　二、診斷依據(jù)

　　答題思路：

　　1、把題干給出的癥狀體征病史等依據(jù)信息全部羅列

　　2、按：①病史

　�、诎Y狀

　　③體征

　�、茌o助檢查及既往相關病史順序列出，注意要有條理。

　　3、一個診斷寫完相應依據(jù)后，再寫另一個診斷及相應依據(jù)

　　三、鑒別診斷(本系統(tǒng)是重點、其次相關系統(tǒng))

　　答題思路：

　　1、只要求寫出鑒別診斷的病名，不要求寫出鑒別診斷理由

　　2、病例公式中的鑒別診斷要牢記，如果不記得，根據(jù)題干中各個癥狀、體征寫出可能的疾病。如：痰中帶血，可寫肺癌、肺結核

　　3、所寫鑒別診斷必須在題干癥狀中有體現(xiàn)。

　　4、圍繞所診斷疾病的部位及特征寫相關或最易誤診的疾病，包括已排除和還不能完全排除的病變，一般要3~4種。

　　四、進一步檢查(一般檢查+特殊檢查，確認用、排除用、治療用)

　　答題思路：目的是進一步明確診斷，一定要圍繞診斷進行

　　1、確診檢查(可寫出主診斷、次診斷的所有確診檢查)

　　2、排除檢查(根據(jù)鑒別診斷所提到的疾病，寫出能夠鑒別他們的檢查)

　　3、了解病情發(fā)展的檢查

　　4、疾病分型需要的檢查

　　5、擬定初步治療方案所需要的檢查。

　　★實在想不出做何檢查時，可套用萬能檢查寫上，總比空著強。

　　生化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析

　　影像學檢查：B超、CT、X片、MRI

　　外科檢查：剖腹探查、某器官活檢

　　循環(huán)系統(tǒng)檢查：心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈造影、放射性核素檢查

　　五、治療原則(要主次分明)

　　1、一般治療：如休息、飲食、體育鍛煉、吸氧等

　　2、病因治療：治療病根，寫出具體措施

　　3、對癥治療：對伴隨癥狀治療，如抗感染、抗休克等

　　4、手術治療：有些內(nèi)科題目，不要忘記寫完手術項目

　　5、輔助治療：放化療、中醫(yī)中藥治療

　　病史采集萬能模板

　　一、現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問：(8分)

　　(1)病因和誘因 (發(fā)病誘因這個一定要寫上)

　　有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。

　　(2)主要癥狀特點 (題干有幾個癥狀需單獨列出，不能合并)

　　程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質、部位、時間等。

　　若有附癥，亦應加以特點描述。

　　(3)伴隨癥狀

　　(4)全身癥狀：病后的一般情況，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。

　　2.診療經(jīng)過：(2分)

　　(1)是否到醫(yī)院就診?做過何種檢查?

　　(2)是否做過治療?服用何種藥物?療效如何?

　　二、其他相關病史(3分)

　　1、有無藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。

　　注意：每個疾病都要寫有無藥物過敏史

　　2、相關病史 本系統(tǒng)相關疾病和并發(fā)癥

　　女性要多一句：月經(jīng)、生育史

　　問診技巧(2分)　這個是考官給的卷面印象分，不用在答題卡上寫

　　答題要求：

　　1、字跡一定要工整。(得讓考官看清你寫的是什么)

　　2、嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排。

　　3、不要有暗示性問診，否則可能會被判定為無效回答。

　　4、答題時間緊張，合理分配時間。

　　經(jīng)典例題

　　疾病編號1號：慢性阻塞性肺疾病

　　1.診斷公式：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD

　　(注意寫明分期：急性加重期、穩(wěn)定期)

　　發(fā)散：老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

　　桶狀胸+過清音=肺氣腫

　　慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征(心臟擴大)=肺心病

　　肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

　　補充：肺功能分級：FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。

　　伴慢性呼衰亦為極重。

　　演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病

　　2.輔助檢查：肺功能、胸片、血氣分析、痰培養(yǎng)。

　　3.鑒別診斷：哮喘、支擴、肺結核、彌漫性細支氣管炎、特發(fā)性肺纖維化;

　　4.治療：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質激素、并發(fā)癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。

　　疾病編號2號：支氣管哮喘

　　1.診斷公式：發(fā)作性喘憋+陣發(fā)性或周期性喘息+聽診肺部哮鳴音+過敏史=支氣管哮喘

　　2.鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤(胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷)

　　3.輔助檢查：血常規(guī)、痰涂片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。

　　4.治療：吸氧、靜脈運用糖皮質激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治(減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪)。

　　疾病編號3號：支氣管擴張

　　診斷公式：慢性咳嗽+大量膿痰和(或)反復咯血+“雙軌征”(柱狀擴張)或“卷發(fā)樣陰影”

　　(囊狀擴張)=支氣管擴張

　　鑒別：慢支、慢性肺膿腫、肺結核、肺囊腫。

　　輔助：病原學、胸部影像學(X線，CT)、血常規(guī)

　　治療：保持呼吸道通暢、控制感染、手術治療、垂體后葉素止血。

　　在所考肺疾病中，大量咳痰的有兩個：肺膿腫(300-500ml/d)和支擴(100-400ml/d)。

　　疾病編號4號 ：肺炎

　　1.診斷公式：青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

　　嬰幼兒+咳、 喘+呼吸困難體征 (鼻翼扇動+三凹征)=支氣管肺炎

　　兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關節(jié)疼=支原體肺炎

　　咳磚紅色痰+X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎

　　高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎

　　2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎(肺結核)、肺膿腫、肺癌。

　　3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。

　　4.治療：休息、抗感染，對癥治療(重癥需抗休克、機械通氣等)。

　　試題編號5 ：肺結核(浸潤性肺結核)

　　1.診斷公式：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

　　咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

　　2.輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查 (結核抗體)。

　　3.鑒別：細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。

　　4.治療：正規(guī)抗結核治療，堅持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。

　　反復抽吸胸水、糖皮質激素。

　　必要時手術。

　　發(fā)散：結核病、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核。

　　胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

　　結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大

　　輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細菌及病理學檢查。

　　肺結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎可能性大

　　頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液

　　心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

　　輔助檢查：心包穿刺、超聲心動。

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