中西醫(yī)技能輔導(dǎo)：腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷

　　腰椎間盤突出癥診斷與鑒別診斷是中西醫(yī)師實踐技能考試中要求掌握的內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容供大家參考。

　　1.診斷

　　大多數(shù)患者在一般情況下依據(jù)有腰痛加腿痛、壓痛放射痛等癥狀，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)與體征，可以初步考慮腰椎間盤突出癥的可能，再配合X線片、CT或MRI、肌電圖、脊髓造影所見作出診斷，突出的間隙也易于定位。

　　椎間盤突出癥臨床診斷的主要依據(jù)有：

　　(1)腿痛重于腰痛，并呈典型坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛，或伴有麻木。

　　(2)直腿抬高試驗陽性及屈踝加強試驗陽性，屈頸試驗陽性。

　　(3)具有肌肉萎縮、運動無力、反射減弱、感覺減退四種神經(jīng)體征中的兩種。

　　(4)X線片、脊髓造影、CT或MRI等影像學(xué)檢查，以及肌電圖檢查對診斷有重要參考價值。

　　1)腰椎X線片：部分患者可顯示椎間盤突出的一些間接征象，如生理前凸平淺或消失，甚至后凸，椎間隙變窄，骨質(zhì)增生等。還可據(jù)此排除或與腰椎疾患相關(guān)的疾病進行鑒別診斷。

　　2)造影檢查：對腰椎間盤突出癥的診斷符合率較高，但有一定的副作用。

　　3)CT掃描：可直接顯示椎間盤突出物的位置、大小、形狀及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系;可顯示硬膜囊和(或)神經(jīng)根受壓變形、移位、消失的壓迫征象;還可顯示黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄等伴發(fā)征象。

　　4)MRI檢查：對軟組織的分辨率較CT高，能清楚地顯示椎間盤退變、突出狀態(tài)和椎管內(nèi)硬膜囊神經(jīng)根受壓狀態(tài)，對腰椎間盤突出癥的診斷價值較大。

　　2.鑒別診斷

　　凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較常見者主要有下列一些疾病：

　　(1)腰椎結(jié)核

　　腰痛可伴有坐骨神經(jīng)痛，常有全身癥狀，午后低熱，乏力盜汗，腰部強直，血沉增快，下腹部可觸及冷膿腫。X線片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。

　　(2)馬尾神經(jīng)瘤

　　以神經(jīng)纖維瘤為多見，初期一般腰痛及局部壓痛不明顯，也無脊柱側(cè)凸、下腰椎活動受限等癥狀。發(fā)病較為緩慢但持續(xù)加重，無間隙性緩解，臥床時感到疼痛加重，夜不能眠。嚴重者可由腫瘤壓迫馬尾神經(jīng)，發(fā)生下肢感覺和運動障礙，以及括約肌功能紊亂。腦脊液總蛋白量增高，脊髓造影顯示有占位性改變。

　　(3)椎弓峽部裂和脊柱滑脫

　　腰痛常伴有坐骨神經(jīng)痛，多數(shù)發(fā)生在L4～5，椎弓峽部裂在斜位X線片上顯示椎弓峽部有裂隙和骨缺損。脊柱滑脫時腰椎前凸增加，椎體或棘突有臺階樣表現(xiàn)。X線片顯示椎弓峽部有裂隙，腰椎體前移。

　　(4)強直性脊柱炎

　　中年男性多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病變呈進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

　　(5)梨狀肌綜合征

　　患者的主要癥狀是臀部痛或臀腿痛，患髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動時疼痛加重，嚴重者可有跛行。梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯的壓痛，并可向下肢放射，部分患者可觸及深部的條索狀結(jié)節(jié)或痙攣的肌塊。梨狀肌緊張試驗陽性，即患髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動時疼痛加重，直腿抬高試驗在小于60度時疼痛加重，而大于60度時疼痛反而減輕，梨狀肌局部封閉后疼痛會消失。