2011中西醫(yī)技能考試考點：快速性心律失常的診斷

　　1.診斷

　　各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷，各種心電圖的特征如下。

　　(1)窒上性心動過速①心率快而規(guī)則，陣發(fā)性室上性心動過速心率多在160～220次/分，非陣發(fā)性室上性心動過速心率70-130次/分。②P波形態(tài)與竇性不同，出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速;當心率過快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。③QRS波群形態(tài)通常為室上型，如伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激癥候群，則QRS波群可增寬、畸形。④ST段與T波可無變化，但在發(fā)作中ST段與T波可以倒置，主要是由于頻率過快而引起的相對性心肌供血不足。

　　(2)過早搏動

　　1)房性過早搏動：①提早出現(xiàn)的P'波，形態(tài)與竇性P波不同;②P'R間期>0.12秒;③QRS波形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而使QRS波增寬或未下傳;④代償間歇多不完全。

　　2)房室交界性過早搏動：①提前出現(xiàn)的QRS波而其前無相關(guān)P渡，如有逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波群之前(P'R<0.12秒)、之中或之后(P'R<0.20秒);②QRS波群形態(tài)可正常，也可因發(fā)生差異性傳導(dǎo)而增寬;③代償間歇多完全。

　　3)室性過早搏動：①Q(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時間達0.12秒;②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;③代償間歇完全。

　　(3)室性心動過速：①3個或以上的室早出現(xiàn)QRS波群畸形，時間多達到或超過0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反;②常沒有P波，如有P波，則P波與QRS波群之間無固定關(guān)系，且P波頻率比QRS波頻率緩慢;③室性心動過速頻率大多數(shù)為每分鐘150—220次，室律可略有不齊;④偶可發(fā)生心室奪獲或室性融合波。

　　(4)房顫①P波消失，代之以一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波(簡稱為f波)。頻率為350-600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)中較顯著;②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS可增寬畸形;③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢;④當心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。

　　2.鑒別診斷

　　(1)室上性心動過速與竇性心動過速鑒別

　　室上性心動過速多在160次/分以上，而竇性心動過速較少超過160次/分。室上性心動過速多突然發(fā)作與終止，絕大多數(shù)心律規(guī)則;而竇性心動過速皆為逐漸起止，且在短期內(nèi)頻率常波動。用興奮迷走神經(jīng)的方法，室上速可突然終止或無影響，而竇性心動過速則逐漸減慢。

　　(2)陣發(fā)性房性心動過速與陣發(fā)性房室交界性心動過速的鑒別：①房室交界性心動過速時P波在QRS波群之前，P'-R問期大于0.12秒者為房性心動過速。若逆行P波出現(xiàn)在QRS波群之前，且P'-R間期小于0.12秒者;或逆行P波出現(xiàn)在緊靠QRS波群為后者。②根據(jù)心動過速發(fā)作停止后或發(fā)作之前的過早搏動的種類來鑒別，因為心動過速與過早搏動多為同一類型。③對于那些心率極快而T波與P波重疊無法分辨者，只要QRS波群為室上性，統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。

　　(3)陣發(fā)性室性心動過速與伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的陣發(fā)性室上性心動過速鑒別：

　�、訇嚢l(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病的人，多有反復(fù)發(fā)作的既往史;而室性心動過速多見于嚴重器質(zhì)性心臟病患者及洋地黃、奎尼丁中毒等。②陣發(fā)性室上性心動過速時心律整齊;而室性心動過速時心律可有輕度不齊。③陣發(fā)性室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;如QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型或V1的QRS渡群呈qR、RS型或QR型者則多為陣發(fā)性室性心動過速。④如偶爾發(fā)生心室奪獲或心室融合波，則利于陣發(fā)性室性心動過速的診斷。

　　(4)心房顫動時，室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別：①室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)。②凡前一個R-R間隔增長或后一個R-R間隔縮短至一定程度，出現(xiàn)QRS波群畸形者，多為室內(nèi)差異傳導(dǎo);而室性早搏的后面可有一較長間歇。③既往心電圖發(fā)現(xiàn)以前竇性心律時的室性早搏和現(xiàn)在的畸形QRS波群形態(tài)相似，則當前的QRS波群也可能是室性早搏。④心室率較慢的心房顫動中，若出現(xiàn)提前過早的畸形QRS波群，多為室性早搏。⑤若畸形的QRS波群與前面基本心律的QRS波群皆保持相等的間隔時，則室性早搏的可能性大;若畸形QRS波群本身的R-R間隔相等或呈倍數(shù)關(guān)系，提示為室性并行心律。

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