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2015年中西醫(yī)結合醫(yī)師《實踐技能》病例分析(34)

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急性早幼粒細胞白血病合并DIC病例分析

  [病例摘要]

  男性,36歲,咽痛3周,發(fā)熱伴出血傾向1周

  3周前無明顯誘因咽痛,服增效聯(lián)磺片后稍好轉,1周前又加重,發(fā)熱39℃,伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點,咳嗽,痰中帶血絲。在外院驗血 Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,診斷未明轉來診。病后無尿血和便血,進食少,睡眠差。既往健康,無肝腎疾病和結核病史。

  查體:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮膚散在出血點和瘀斑,淺表淋巴結不大,鞏膜無黃染,咽充血 (+),扁桃體Ⅰ°大,無分泌物,甲狀腺不大,胸骨有輕壓痛,心界不大,心率88次/分,律齊,無雜音,肺叩清,右下肺可聞及少量濕羅音,腹平軟,肝脾未觸及。

  化驗:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%,紅系 1.5%,全片見一個巨核細胞,過氧化酶染色強陽性。凝血檢查:PT19.9",對照15.3",纖維蛋白原1.5g/L,F(xiàn)DP180ug/ml(對照 5ug/ml),3P試驗陽性。大便隱血(-),尿蛋白微量,RBC多數(shù),胸片(-)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.急性早幼粒細胞白血病

  2.合并彌散性血管內凝血 (DIC)

  3.右肺感染 1分

  (二)診斷依據(jù)

  1.急性早幼粒細胞白血。孩侔l(fā)病急,有貧血、發(fā)熱、出血;②查體:皮膚散在出血點和瘀斑,胸骨有壓痛;③血化驗呈全血細胞減少,白細胞分類見幼稚粒細胞,以早幼粒細胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病;

  2.DIC依據(jù):①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血,③化驗PT延長,纖維蛋白原降低,F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性

  3.肺部感染:發(fā)熱、咳嗽,右下肺有濕羅音

  二、鑒別診斷(5分)

  1.其他急性白血病

  2.其他原因出血

  三、進一步檢查(4分)

  1.骨髓細胞免疫學檢查

  2.細胞遺傳學檢查:染色體或基因檢查

  3.X線胸片+痰細菌學檢查

  四、治療原則(3分)

  1.維甲酸或亞砷酸治療

  2.DIC 治療:小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

  3.支持對癥治療:包括抗生素控制感染

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