2011中西醫(yī)助理醫(yī)師綜合輔導(dǎo)之心肺后續(xù)復(fù)蘇

　　后續(xù)復(fù)蘇(ALS)是初期復(fù)蘇的延續(xù)。首先應(yīng)檢查患者的自主呼吸和循環(huán)功能是否恢復(fù)，以便決定是否繼續(xù)初期復(fù)蘇。

　　1進一步呼吸支持

　　(1)確保氣道通暢：可實施氣管內(nèi)插管和氣管切開，

　�、贇夤軆�(nèi)插管：能真正做到長時間呼吸支持及防止反流誤吸。其作用還有：確定開放的通氣道;預(yù)防誤吸，并可實施氣管內(nèi)吸引;可給予高濃度氧;可長時間地實施人工通氣;提供給藥途徑。氣管內(nèi)導(dǎo)管留置的時間不宜超過48—72小時。

　�、跉夤芮虚_：是創(chuàng)傷性開放氣道的方法，在上呼吸道阻塞無法解除或氣管內(nèi)插管已達72小時以及氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)分泌物不能排出時可考慮采用。

　　(2)機械通氣和氧療：長時間進行口對口(鼻)人工通氣，操作者易疲勞，而且吹人氣中氧濃度偏低，易致患者低氧血癥。因此應(yīng)盡早使用機械通氣以提高通氣效率，改善缺氧和二氧化碳蓄積，同時吸人高濃度氧。

　�、俸喴缀粑�器：既可用于無氧情況的現(xiàn)場救護，也可接上輸氧管給高濃度氧。

　　②呼吸機：可實現(xiàn)自動通氣，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氣道壓、通氣量、通氣時間、通氣頻率和通氣方式等，適用于較長時間的人工呼吸。

　�、畚�氧：以純氧進行通氣�？梢蕴岣邉用}血的氧張力和血紅蛋白的氧飽和度，改善組織的缺氧，是CPR后續(xù)復(fù)蘇過程中必不可少的治療方法。

　　藥物治療

　　心臟停搏后，機體不可避免地存在缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，并由此導(dǎo)致心臟起搏困難或心室除顫困難，需借助藥物治療以激發(fā)心臟復(fù)跳，增加心肌收縮力;提高血壓，增加心臟血流和腦血流量;降低除顫閾值，抑制心室異位節(jié)律，防止室顫復(fù)發(fā);糾正酸堿、電解質(zhì)失衡;防治腦水腫及減輕腦細胞損害。

　　(1)給藥途徑：CPR過程中給藥途徑有3種，即靜脈通路、氣管內(nèi)給藥和心內(nèi)注射。

　　①靜脈通路：CPR宜盡早建立暢通的靜脈給藥和輸注通路，可選用周圍靜脈或中心靜脈。中心靜脈給藥是最佳選擇，因為從周圍靜脈給藥時即使ECC十分有效，所給藥物到達中心靜脈也需1一2分鐘，且到達心臟的藥物濃度也較從中心靜脈給予的低。一般在ECC時肘前靜脈是首選穿刺部位，放置的中心靜脈壓(CVP)導(dǎo)管可起到中心靜脈的作用。

　　②氣管內(nèi)給藥：適用于已行氣管內(nèi)插管者，藥物注入氣管內(nèi)，經(jīng)氣管和支氣管黏膜的毛細血管吸收直接進入左心，不經(jīng)體循環(huán)，迅速達到高濃度，腎上腺素、阿托品和利多卡因都可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥的劑量通常應(yīng)比靜脈用藥劑量大2—3倍。由于黏膜不斷吸收，故藥物起效時間雖略晚于靜脈，但維持時間較長。須注意：高滲碳酸氫鈉及去甲腎上腺素可強烈收縮小血管，均可對氣管黏膜造成損傷，故不適于氣管內(nèi)給藥。

　�、坌膬�(nèi)注射：心內(nèi)注射藥物并發(fā)癥多且嚴重，如損傷左肺下葉、冠狀動脈可致張力性氣胸、心包填塞，故目前僅在靜脈途徑或氣管內(nèi)途徑無法進行時，或在胸內(nèi)按壓時才采用此法。

　　常用藥物

　�、倌I上腺素：是CPR時最常用、最有效的藥物。通過興奮α受體和β受體，使心肌血流量、腦血流量增加，加快心率，增強自律性，增加心肌收縮力;使心室顫動由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，使電除顫易于生效。其用量為0.5—1mg，靜脈給藥，5分鐘后可重復(fù)1次。也有人建議其首次劑量可增至2—5mg;氣管內(nèi)給藥則為1—2mg。

　�、诙喟桶罚杭扰d奮α受體和β受體，也作用于多巴胺受體。較大劑量可使周圍血管收縮，肺動脈楔壓升高，心率增快。多巴胺每次用量為20—40mg，且只能靜脈給藥。小劑量多巴胺主要作用于多巴胺受體，擴張腎及內(nèi)臟血管。

　　③阿托品：為抗副交感神經(jīng)藥，可降低心肌迷走神經(jīng)張力，加快竇房結(jié)發(fā)出沖動的頻率，促進房室傳導(dǎo)。適用于竇性心動過緩伴血流動力學(xué)障礙(如低血壓、低組織灌注)或合并頻發(fā)室性早搏;房室傳導(dǎo)阻滯和室性停搏;心動過緩顯著時由于異位心電活動亢進可能誘發(fā)的心室顫動。若用阿托品將心率增快至60一80次/分，不僅可防止心室顫動的發(fā)生，還能增加心輸出量。

　�、芾�多卡因：是治療室性異位搏動如室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速以及心室顫動的首選藥物，利多卡因顯效快，作用維持時間短，毒性低，治療的安全范圍大。

　�、掴}劑：在CPR中僅用于高鉀血癥或低鈣血癥(如鈣通道阻滯劑引起的心跳驟停)。靜脈注射氯化鈣2—4mg/㎏(10%，氯化鈣2.5—5m1)或10%葡萄糖酸鈣5—8ml能取得良好復(fù)蘇效果。注意應(yīng)緩慢靜脈注射。在其他類型的心臟停搏時不宜用鈣劑。

　�、尢妓釟溻c：循環(huán)和呼吸停止可引起代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，碳酸氫鈉是用于糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物，但是超大劑量使用碳酸氫鈉可能造成醫(yī)源性堿血癥，可引起代謝性堿中毒致低鉀血癥，因此碳酸氫鈉的使用應(yīng)謹慎。

　�、吣I上腺皮質(zhì)激素：目前傾向于在腦復(fù)蘇和吸人性肺炎吋使用。

　�、嗥渌�：去甲腎上腺素適用于嚴重低血壓和全身血管阻力降低的患者，可靜脈給予0.5—1mg。異丙腎上腺素適用于心肌松弛的心臟停搏者，用量為每次1mg靜脈注射，或2—20µg/(kg.min)，用于治療房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2011年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試精華資料(5.19)

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