2013年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：月經(jīng)

　　胞宮周期性地出血，月月如期，經(jīng)常不變，稱為“月經(jīng)”。因它猶如月亮的盈虧，海水之漲落，有規(guī)律和有信征地一月來潮一次，故又稱它為“月事”、“月水”、“月信”等。明·李時(shí)珍說：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)�！�

　　(一)月經(jīng)的生理現(xiàn)象健康女子到了14歲左右，月經(jīng)開始來潮。月經(jīng)第一次來潮，稱為初潮。月經(jīng)初潮年齡可受地區(qū)、氣候、體質(zhì)、營養(yǎng)及文化的影響提早或推遲，在我國女子初潮年齡早至11周歲，遲至18周歲，都屬正常范圍。健康女子一般到49歲左右月經(jīng)閉止，稱為“絕經(jīng)”或“斷經(jīng)”。在我國女子46-52歲期間絕經(jīng)，都屬正常范圍。

　　月經(jīng)從初潮到絕經(jīng)，中間除妊娠期、哺乳期外，月經(jīng)都是有規(guī)律地按時(shí)來潮。正常月經(jīng)是女子發(fā)育成熟的標(biāo)志之一。正常月經(jīng)周期一般為28天左右，但在2l-35天也屬正常范圍。經(jīng)期，指每次行經(jīng)持續(xù)時(shí)間，正常者為3-7天，多數(shù)為4—5天。經(jīng)量，指經(jīng)期排出的血量，一般行經(jīng)總量約為50-80ml;經(jīng)期每日經(jīng)量，第一天最少，第二天最多，第三天較多，第四天減少。經(jīng)色，指月經(jīng)的顏色，正常者多為暗紅色;由于受經(jīng)量的影響，所以月經(jīng)開始時(shí)的顏色較淡，繼而逐漸加深，最后又轉(zhuǎn)呈淡紅。經(jīng)質(zhì)，指經(jīng)血的質(zhì)地，正常經(jīng)血應(yīng)是不稀不稠，不凝結(jié)，無血塊，也無特殊氣味。經(jīng)期一般無不適感覺，僅有部分婦女經(jīng)前和經(jīng)期有輕微的腰酸，小腹發(fā)脹，情緒變化等，也屬正�，F(xiàn)象。

　　由于年齡、體質(zhì)、氣候變遷、生活環(huán)境等影響，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等有時(shí)也會(huì)有所改變。當(dāng)根據(jù)月經(jīng)不調(diào)之久暫、輕重、有癥、無癥而細(xì)細(xì)辨之，不可概作常論，貽誤調(diào)治良機(jī)。

　　此外，有月經(jīng)慣常二月一至的，稱為“并月”;三月一至的，稱為“居經(jīng)”或“季經(jīng)”;一年一行的，稱為“避年”;終生不行經(jīng)而能受孕的，稱為“暗經(jīng)”。還有受孕之初，按月行經(jīng)而無損于胎兒的，稱為“激經(jīng)”、“盛胎”、“垢胎”。根據(jù)避年、居經(jīng)、并月的最早記載，即晉·王叔和著《經(jīng)脈》所述，避年、居經(jīng)、并月應(yīng)屬病態(tài)，后世《諸病源候論》、《本草綱目》等也認(rèn)為是病態(tài)或異常，只有《醫(yī)宗金鑒》將并月、居經(jīng)、避年列為月經(jīng)之常，似不切實(shí)際。

　　(二)月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理，是婦女生理方面的重要理論。在了解女性生殖臟器(胞宮)、沖任督帶與胞宮、臟腑與胞宮、天癸等理論基礎(chǔ)上，根據(jù)《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”的記載，可以明確月經(jīng)產(chǎn)生的主要過程及其環(huán)節(jié)，即“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的作用機(jī)制，(圖3—1)。

　　圖3—1月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理;

　　1.腎氣盛腎藏精，主生殖。女子到了14歲左右，腎氣盛，則先天之精，化生的天癸在后天水谷之精的充養(yǎng)下最后成熟，同時(shí)通過天癸的作用，促成月經(jīng)的出現(xiàn)。所以在月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理中，腎氣盛是起主導(dǎo)作用和決定作用的。

　　2.天癸至“天癸至”則“月事以時(shí)下”，“天癸竭，則地道不通”，說明天癸是促成月經(jīng)產(chǎn)生的重要物質(zhì)�！疤旃镏痢笔翘旃镒阅I下達(dá)于沖任(自上向下行，曰至)，并對沖任發(fā)揮重要生理作用。

　　3.任通沖盛“任脈通，太沖脈盛”，是月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理的又一重要環(huán)節(jié)，也是中心環(huán)節(jié)。“任脈通”是天癸達(dá)于任脈(通，達(dá)也)，則任脈在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。“太沖脈盛”，王冰說：“腎脈與沖脈并，下行循足，合而盛大，故曰太沖�！闭f明腎中元陰之氣天癸通并于沖脈為“太沖脈”。沖脈盛(盛，音成)是沖脈承受諸經(jīng)之經(jīng)血，血多而旺盛�！毒霸廊珪�》說：“經(jīng)本陰血，何臟無之?惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時(shí)下，此可見沖脈為月經(jīng)之本也�！币虼恕疤珱_脈盛”即天癸通于沖脈，沖脈在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，使血海盛滿。

　　至此，由于天癸的作用，任脈所司精、血、津、液充沛，沖脈廣聚臟腑之血而血盛。沖任二脈相資，血海按時(shí)滿盈，則月事以時(shí)下。血海雖專指沖脈，然沖任二脈同起于胞中又會(huì)于咽喉，這里應(yīng)理解為泛指沖任而言的。

　　4.血溢胞宮，月經(jīng)來潮月經(jīng)的產(chǎn)生是血海滿盈、滿而自溢的理論，因此血溢胞宮，月經(jīng)來潮。

　　5.與月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理有關(guān)的因素這些有關(guān)因素，如臟腑、氣血和督帶二脈參與了月經(jīng)產(chǎn)生的生理活動(dòng)。

　　(1)督脈調(diào)節(jié)，帶脈約束(圖3—1⑤)腎脈通過沖、任、督、帶四脈與胞宮相聯(lián)系，同時(shí)沖、任、督、帶四脈是相通的。腎所化生的天癸能夠作用于沖任，同樣可以作用于督帶。即在天癸的作用下，督帶二脈調(diào)節(jié)和約束沖任及胞宮的功能，使月經(jīng)按時(shí)來潮。因此，督脈的調(diào)節(jié)和惜脈的約束應(yīng)該是控制月經(jīng)周期性的重要因素。

　　(2)氣血是化生月經(jīng)的基本物質(zhì)氣血充盛，血海按時(shí)滿盈，才能經(jīng)事如期。月經(jīng)的成分主要是血，而血的統(tǒng)攝和運(yùn)行有賴于氣的調(diào)節(jié)，同時(shí)氣又要靠血的營養(yǎng)，輸注和蓄存于沖任的氣血，在天癸的作用下化為經(jīng)血。因此在月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理上，氣血是最基本的物質(zhì)。

　　(3)臟腑為氣血之源氣血來源于臟腑。在經(jīng)絡(luò)上，五臟六腑、十二經(jīng)脈與沖、任、督、帶相聯(lián)，并藉沖、任、督、帶四脈與胞宮相通。在功能上，臟腑之中心主血;肝藏血;脾統(tǒng)血，胃主受納腐熟，與脾同為生化之源;腎藏精，精化血;肺主一身之氣，朝百脈而輸布精微。故五臟安和，氣血調(diào)暢，則血海按時(shí)滿盈;經(jīng)事如期?可見臟腑在月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理上有重要作用。

　　綜前所述，在“腎氣—天癸—沖任—胞宮”這一月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理的過程中，腎氣化生天癸為主導(dǎo);天癸是元陰的物質(zhì)，表現(xiàn)出化生月經(jīng)的動(dòng)力作用;沖任受督帶的調(diào)節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時(shí)滿盈，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，使月經(jīng)按期來潮。

　　(三)月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理的臨床意義月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理集中應(yīng)用了婦科全部基礎(chǔ)理論而成為婦科理論的核心，因此月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理，對婦科臨來的病機(jī)和治療原則的確定有重要的指導(dǎo)意義。

　　1.從“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理中叮以看出，腎氣在婦女生理活動(dòng)中起主導(dǎo)作用，而具有特殊地位。所以在治療婦科疾病時(shí)，腎氣是時(shí)刻要考慮的因素。如月經(jīng)不調(diào)、崩漏、經(jīng)閉、痛經(jīng)、胎動(dòng)不安、滑胎、不孕等多因腎氣虛損所致，因此補(bǔ)益腎氣是治療的關(guān)鍵，而又常收到較好的效果。所以補(bǔ)腎是婦科的重要治療原則。

　　2.氣血參與月經(jīng)產(chǎn)生的生理活動(dòng)，是沖任經(jīng)脈維持胞宮正常生理活動(dòng)的基本物質(zhì)。因此，無論何種原因?qū)е職庋�失調(diào)，如氣血虛弱、氣滯血瘀、氣郁、氣虛、血熱、血寒等，都能直接影響沖任的功能，導(dǎo)致胞宮發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病，所以氣血失調(diào)成為婦科疾病的重要病機(jī)。因而調(diào)理氣血在婦科治療中占有重要地位，而成為又一治療原則。

　　3.臟腑化生氣血，與沖任有密切的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，參與月經(jīng)產(chǎn)生的生理活動(dòng)，因此，致病因素導(dǎo)致臟腑功能失常也會(huì)影響沖任而使胞宮發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病，所以臟腑功能失常成為婦科疾病的又一重要病機(jī)，其中腎、肝、脾、胃與沖任在經(jīng)絡(luò)上和功能上關(guān)系最為密切(腎的臨床意義已在1項(xiàng)內(nèi)敘及)。肝主疏泄，性喜條達(dá)，藏血而司血海;脾司中氣而統(tǒng)血，與胃同為氣血生化之源。若肝失條達(dá)，疏泄無度;或脾氣不足，血失統(tǒng)攝;或脾胃虛弱，氣血化源不足，都可影響沖任功能而發(fā)病。因此在治療上，疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃也成為婦科疾病重要的治療原則。

　　4.在月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理的理論中，中醫(yī)學(xué)的“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的過程與西醫(yī)學(xué)的“丘腦—垂體—卵巢—子宮”的環(huán)路相對應(yīng)，這為中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)病，提供了理論根據(jù)。從西醫(yī)角度看，一些屬丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)障礙的功能性疾病，如月經(jīng)不調(diào)、功血、閉經(jīng)等月經(jīng)疾病，運(yùn)用中醫(yī)的“補(bǔ)腎氣，調(diào)沖任”的方法治療，可收到較好的治療效果。因此，中醫(yī)學(xué)的月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理具有重要的臨床意義。