2011中醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：觸診內(nèi)容

　　觸診內(nèi)容主要檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內(nèi)臟器情況。

　　(一)腹壁緊張度

　　正常人腹壁柔軟無(wú)抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

　　1.腹壁緊張度增加按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內(nèi)有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見(jiàn)于胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁常強(qiáng)直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見(jiàn)于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時(shí)如揉面團(tuán)一樣，稱揉面感，常見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。腹腔容量增大時(shí)，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應(yīng)敏感;而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥時(shí)，可使腹壁反應(yīng)遲鈍，故在判斷時(shí)應(yīng)注意。

　　2.腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時(shí)，感到腹壁松軟無(wú)力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見(jiàn)于身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見(jiàn)于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無(wú)力等。

　　(二)壓痛及反跳痛

　　正常腹部在觸診時(shí)一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見(jiàn)于彌漫性腹膜炎;局限性壓痛見(jiàn)于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點(diǎn)時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。明確而固定的壓痛點(diǎn)，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)(右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處)壓痛多考慮闌尾炎;膽囊區(qū)(右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

　　用一、二個(gè)手指(多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應(yīng)時(shí)間，然后迅速將手抬起，如此時(shí)病人感覺(jué)腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

　　(三)腹部包塊

　　腹腔內(nèi)臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來(lái)源于何種及器;是炎癥性還是非炎癥性;是實(shí)質(zhì)性還是囊性;是良性還是惡性;在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時(shí)必須注意下列各點(diǎn)：

　　1.位置包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測(cè)包塊可能來(lái)源于那個(gè)臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結(jié)腸腫塊，但也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠(yuǎn)處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來(lái)源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

　　2.大小凡觸及包塊均要用尺測(cè)量其上下(縱長(zhǎng))、左右(橫徑)，其大小以厘米記載。明確體積便于動(dòng)態(tài)觀察。也可用實(shí)物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

　　3.深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗(yàn)來(lái)鑒別。

　　4.形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物;觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結(jié)節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊;條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團(tuán)或腸套疊;腫大的脾臟內(nèi)側(cè)可有明顯的切跡。

　　5.硬度、質(zhì)地可區(qū)別腫塊是囊性的或?qū)嵸|(zhì)性的。若為囊性包塊、其質(zhì)地柔軟，見(jiàn)于囊腫、膿腫，職卵囊腫、多囊腎等。實(shí)質(zhì)性包塊，其質(zhì)地柔軟、中等硬或堅(jiān)硬，見(jiàn)于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤(rùn)塊，堅(jiān)硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

　　6.壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無(wú)壓痛的包塊多系囊腫。

　　7.活動(dòng)度如包塊隨著呼吸上下移動(dòng)，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動(dòng)或用手推動(dòng)者，可能來(lái)自胃、腸或腸系膜，移動(dòng)范圍較廣且距離較大，見(jiàn)于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無(wú)移動(dòng)性。

　　(四)其他

　　腫塊：觸到腫塊時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛和移動(dòng)性。

　　液波(波動(dòng)感)：受檢查者仰臥，檢查者一手掌放在腹部的一側(cè)，以另一手之手指快速輕打?qū)��?cè)腹部。如對(duì)側(cè)手感到波動(dòng)，則提示腹腔內(nèi)有大量液體存在。在操作過(guò)程中應(yīng)有一助手以一手的尺側(cè)在受檢查腹部正中線加壓，以防止腹壁本身為介質(zhì)傳導(dǎo)波動(dòng)。

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