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第二節(jié) 寒 熱
寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對(duì)綱領(lǐng)
《景岳全書(shū)》“寒熱者，陰陽(yáng)之化也”
《素問(wèn)• 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”
《素問(wèn)• 調(diào)經(jīng)論》“陽(yáng)虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”
一、寒 證
是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候
外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒
內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實(shí)寒
自身陽(yáng)虛----虛寒
臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤(rùn)，脈緊或遲等
二、熱 證
是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。
表熱：熱邪外襲肌表所致
里熱：外邪入里化熱
氣郁化火，食積化火
陰虛生內(nèi)熱--虛熱
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。
三、寒證與熱證的鑒別
《醫(yī)學(xué)心悟•寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)辨》
“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長(zhǎng)短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長(zhǎng)，便溏，脈遲，此寒也”
四、寒證與熱證的關(guān)系
(一)寒熱錯(cuò)雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀
1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證
胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之
2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見(jiàn)尿頻，尿痛，小便短赤
3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證
發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之
4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證
外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之
(二)寒熱轉(zhuǎn)化
1、寒證化熱，
2、熱證化寒
(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”
1、真熱假寒：“熱極似寒”
2、真寒假熱：“寒極似熱”
證候真假
1、真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒
產(chǎn)生機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁而不能外達(dá)
臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識(shí)昏沉，面色紫暗，脈沉;又見(jiàn)口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干
2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱
產(chǎn)生機(jī)理：陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外(陰盛格陽(yáng))
臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見(jiàn)下肢厥冷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈浮大但重按無(wú)力
名案欣賞：陰盛格陽(yáng)重證
徐國(guó)珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門(mén)窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。余曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢(qián)，人參三錢(qián)，甘草二錢(qián)，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)
分析：
假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大;
細(xì)診——得水不欲咽，脈洪大而重按無(wú)力;
結(jié)論___內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽(yáng)虛欲脫
治療___回陽(yáng)救逆
寒熱真假的鑒別
寒熱真假的鑒別要點(diǎn)：
�、偌傧蟮某霈F(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實(shí)的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)
�、诩傧螽吘购驼嫦蟛煌�，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被
《景岳全書(shū)》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見(jiàn)嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?假寒者必多喜水，或服后反快而無(wú)所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”
五、寒熱與表里的關(guān)系
(一)表寒證
(二)表熱證
(三)里寒證
(四)里熱證
附病案1：
1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診。
患者于8月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，10日早晨體溫高達(dá)39.9℃，經(jīng)某醫(yī)院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發(fā)燒，次日即來(lái)就診。
初診(8月12日)：發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無(wú)力。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數(shù)。
辨證：外感風(fēng)熱
治則：辛涼透表，清熱解毒
處方： 銀花12 連翹12 葛根15 菊花12
板藍(lán)根15 竹葉6 蘆根15 桔梗12
荊芥12 神曲12 藿香6 甘草6
附病案2
2、丁某，女14個(gè)月。于1972年11月8日入院。
現(xiàn)在癥：發(fā)熱咳喘已旬日，汗出熱不解，三天前發(fā)疹，并遍及全身，融合成片，色紅，現(xiàn)突然隱沒(méi)，身灼熱，咳嗽喘促，鼻翼煽動(dòng)，喉中有痰鳴，目赤多眵，口干唇燥，腹脹，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脈疾數(shù)，指紋青紫，已達(dá)命關(guān)。
辨證：疹毒內(nèi)攻，肺有蘊(yùn)熱，移熱于大腸，肺氣壅遏
治則：清熱解毒，瀉肺平喘
處方： 杏仁3 桔梗3 前胡6 牛蒡子3
黃芩6 木通1 青皮1 桑白皮6
浙貝母4 銀花12 連翹10 甘草3
另配牛黃定喘散
附病案3：
劉某，男，33歲，農(nóng)民，1997年12月2日就診
問(wèn)診：主訴上腹劇痛已兩天。
兩天前因食后受寒而致劇烈胃痛，曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予內(nèi)服阿托品片劑等，后來(lái)又注射阿托品針劑兩支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞悶脹滿，不思飲食，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大便三日未行。來(lái)中醫(yī)科就診。
望診：發(fā)育正常，急性痛苦病容，側(cè)臥于被窩中，懷抱熱磚熨腹。舌苔白滿，中后部略浮一些黃色。
聞診：語(yǔ)聲略低偶有低吟。
切診：脘腹痞滿，疼痛拒按，喜暖，余未見(jiàn)異常。脈象沉緊。
分析：高寒地帶，時(shí)值嚴(yán)冬，飽食受寒，食滯中焦，寒食相加，胃腑氣血升降、運(yùn)行受阻而致胃脘疼痛。觀其胃部喜暖，知有寒邪，亦為中焦有滯。四診合參。
診斷：胃脘痛(胃寒)
治法：溫中止痛，導(dǎo)滯消積
方藥：高良姜 干姜 吳萸 木香
枳實(shí) 厚樸 神曲 三棱
元胡 酒軍
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