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試題 2
患者,男,34歲,左脅隱痛半個月,加重伴皮膚黃染3天。
要求:根據(jù)主訴,按照標準住院病歷要求,口述采集病史所要詢問的現(xiàn)病史及相關病史。
按照試題要求,回答問題,請將答案寫在文本框上。(滿分:18分)
標準答案:
評分要點:
一、問診內容
(一)現(xiàn)病史
1.圍繞主訴,了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生,發(fā)展變化,診治經過及相關的鑒別診斷。
(1)主訴特點:脅痛發(fā)作的性質、程度、頻率、持續(xù)時間;有無放射痛;發(fā)作加重和緩解的因素;是否與(油膩)飲食有關。
(2)伴隨癥狀:是否伴有惡心、嘔吐?有無厭油膩、便秘或腹瀉?有無腰痛、腰酸或小便異常?有無口苦咽干等?
(3)中醫(yī)十問重點了解當前與中醫(yī)辨證有關的癥狀,通過以上問診能明確陽黃、陰黃及急黃,進行濕、熱輕重的鑒別。
2.診療經過
(1)做過哪些檢查?各項檢查結果如何?重點是肝功、黃疸指數(shù)、肝膽B(tài)超檢查等。
(2)應用過何種藥物或治療方法?病情有無變化?
(二)相關病史
1.有無肋間神經痛、胃病、便秘及肝膽疾病等病史。
2.有無膽囊炎、膽石癥及慢性肝病等病史。
3.個人飲食習慣、工作環(huán)境、特殊嗜好、藥物與食物過敏史等。
二、問診技巧
(一)圍繞主訴詢問,條理性好,能抓住重點。
(二)問診語言恰當,無暗示性語言
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