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二、A2
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 考察肝性腦病的臨床表現(xiàn)。該患者有嗜酒史，齒齦出血，是明顯的酒精肝硬化表現(xiàn)，是肝硬化晚期造成食管胃底靜脈曲張破裂出血，嘔血后進(jìn)入昏迷誘發(fā)的肝性腦病。
2、
【正確答案】 C
【答案解析】 一期(前驅(qū)期)：輕度的性格改變和行為失常。表現(xiàn)欣快或淡漠少言，喜怒無常，衣冠不整，不講衛(wèi)生或隨地大小便，反應(yīng)較遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 考察慢性胃炎的臨床表現(xiàn)。慢性胃炎病程遷延，多無明顯癥狀。部分病人有消化不良的表現(xiàn)，多數(shù)為上腹部隱痛或不適、反酸、上腹部飽脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等，少數(shù)病人有嘔血與黑便。本病多無明顯體征，有的病人可有上腹部輕壓痛。自身免疫性胃炎病人可有舌炎及貧血。
4、
【正確答案】 B
【答案解析】 潰瘍穿孔后，含有食物、胃液、膽汁、胰液等胃十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，首先胃酸、膽汁等刺激引起化學(xué)性腹膜炎，會(huì)引起腸麻痹，引起腸鳴音消失。
5、
【正確答案】 C
【答案解析】 上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起出血性休克、誘發(fā)肝性腦病。
6、
【正確答案】 C
【答案解析】 三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)可回答簡(jiǎn)單問題，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出。體檢有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，腦電圖異常。
7、
【正確答案】 C
【答案解析】 患者輸血后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛伴胸悶、氣促，應(yīng)首先考慮溶血反應(yīng)。
8、
【正確答案】 D
【答案解析】 穿孔是消化性潰瘍較常見的并發(fā)癥之一。最常發(fā)生于十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛和急性腹膜炎的體征，肝濁音界縮小，X線檢查可見膈下游離氣體。本例患者符合穿孔表現(xiàn)。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 腸結(jié)核癥狀：
1.腹痛 多位于右下腹部，也可牽涉到上腹部或臍周，引起相應(yīng)部位的疼痛。疼痛的性質(zhì)為鈍痛或隱痛，進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛或加重腹痛伴有便意，排便后腹痛可有不同程度的緩解。
2.腹瀉與便秘 潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉，排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，每天排便2～4次，病變嚴(yán)重而廣泛時(shí)，腹瀉次數(shù)增多，可達(dá)每天十余次。糞便為不含黏液、膿血的軟便，無里急后重感覺。間斷有便秘，大便呈羊糞狀，隔數(shù)天又有腹瀉。增生型腸結(jié)核多以便秘為主。
3.腹部腫塊 腫塊位于右下腹，有壓痛，比較固定，質(zhì)地中等硬。見于增生型腸結(jié)核;若潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸曲與周圍組織粘連時(shí)，或同時(shí)伴有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核也可出現(xiàn)腫塊。
4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 常有結(jié)核病毒血癥表現(xiàn)，潰瘍型腸結(jié)核較明顯，有午后低熱、不規(guī)則熱，伴有乏力、盜汗、消瘦、貧血，也可同時(shí)存在結(jié)核性腹膜炎、活動(dòng)性肺結(jié)核的相關(guān)表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核一般病程較長(zhǎng)，偶有低熱，多不伴有腸外結(jié)核。
【正確答案】 B
【答案解析】 結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染。
2、
【正確答案】 A
【答案解析】 消化性潰瘍是一種多因素作用的疾病，幽門螺桿菌感染是主要病因之一。
【正確答案】 A
【答案解析】 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，應(yīng)積極根除。臨床上根除幽門螺桿菌常采用聯(lián)合用藥的方法。目前，常以質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)療法。抗生素通常選用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的兩種。療程7天。
【正確答案】 E
【答案解析】 穿孔為消化性潰瘍較常見的并發(fā)癥。急性穿孔表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、煩躁不安;腹部檢查可見腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。
3、
【正確答案】 B
【答案解析】 幽門梗阻是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥之一，主要由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。特征性的表現(xiàn)為餐后上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食。
【正確答案】 B
【答案解析】 幽門梗阻特征性的表現(xiàn)為嘔吐大量呈酸腐味的宿食，嚴(yán)重及頻繁嘔吐者可致失水或低氯低鉀性堿性中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等。因此，補(bǔ)充體液是非常重要的治療措施。
【正確答案】 B
【答案解析】 幽門梗阻典型的體征為腹部可見胃型、蠕動(dòng)波，可聞及振水音。其他選項(xiàng)均不正確。
4、
【正確答案】 E
【答案解析】 血淀粉酶測(cè)定是急性胰腺炎診斷的重要指標(biāo)，對(duì)于肝癌的診斷意義不大。
【正確答案】 B
【答案解析】 對(duì)于肝癌晚期疼痛嚴(yán)重的患者，應(yīng)與醫(yī)師協(xié)商給予長(zhǎng)期醫(yī)囑的鎮(zhèn)痛藥物，以消除或減輕患者的疼痛。最新的鎮(zhèn)痛方式為患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，即應(yīng)用特制泵，連續(xù)性輸入止痛藥�；颊呖勺孕锌刂疲扇￠g歇性投藥，增強(qiáng)患者自我照顧和自主能力以及對(duì)疼痛的控制能力。
【正確答案】 E
【答案解析】 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：
(1)上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血，一旦血管破裂，則表現(xiàn)為嘔血和黑便。晚期病人還可因?yàn)槲改c道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而發(fā)生廣泛出血。
(2)肝性腦病：通常發(fā)生在肝癌的終末期，約1/3病人因肝性腦病死亡。
(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的病人死于肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表現(xiàn)為局部疼痛;如肝包膜下出血迅速增多則形成壓痛性包塊;也可破入腹腔引起急性腹膜炎。
(4)繼發(fā)感染：因肝癌病人長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期放療或化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少，病人容易合并肺炎、敗血癥、腸道感染等各種感染。
5、
【正確答案】 A
【答案解析】 肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見誘因有上消化道出血、高蛋白質(zhì)飲食、大量排鉀利尿和腹腔放液、藥物的不恰當(dāng)使用(如安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等)、感染、便秘、手術(shù)、尿毒癥等。一般疼痛不會(huì)導(dǎo)致肝性腦病。該患者4天前開始解黑便，提示有上消化道出血。因此，該患者肝性腦病最可能的誘因是A。
【正確答案】 C
【答案解析】 本患者肝性腦病最可能的誘因是上消化道出血。因此目前最重要的措施應(yīng)是止血和清除腸道積血。
【正確答案】 D
【答案解析】 口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 患者飲酒后出現(xiàn)持續(xù)中上腹刀割樣疼痛12小時(shí)，伴惡心、嘔吐，體檢上腹部輕度壓痛，無反跳痛，血淀粉酶540U/dl，符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。
【正確答案】 C
【答案解析】 急性胰腺炎患者嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓降低，一般不能降血壓治療。
【正確答案】 A
【答案解析】 急性胰腺炎患者血清鈣常輕度下降，低血鈣的程度與臨床嚴(yán)重程度平行，血鈣低于2.0mmol/L，常提示重癥胰腺炎。
四、B
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 膠體鉍劑屬胃黏膜保護(hù)劑，在酸性環(huán)境中，通過與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一層防止胃酸和胃蛋白酶侵襲的保護(hù)屏障;它還能促進(jìn)上皮分泌黏液和HCO3-，并能促進(jìn)前列腺素的合成，具有抗幽門螺桿菌的作用。
【正確答案】 D
【答案解析】 阿司匹林屬非甾體類抗炎藥，可直接和間接破壞胃黏膜的屏障。
【正確答案】 E
【答案解析】 奧美拉唑?qū)儋|(zhì)子泵抑制劑，其作用機(jī)制是作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的H+-K+-ATP酶，使其發(fā)生不可逆性失活。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 十二指腸潰瘍病人疼痛為饑餓痛、空腹痛或夜間痛，其疼痛節(jié)律為疼痛-進(jìn)食-緩解。
【正確答案】 A
【答案解析】 胃潰瘍疼痛常在進(jìn)餐后半小時(shí)到1小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時(shí)后逐漸緩解，至下次進(jìn)餐前疼痛消失，其典型節(jié)律為進(jìn)食-疼痛-緩解。
【正確答案】 C
【答案解析】 急性胰腺炎腹痛為主要和首發(fā)表現(xiàn)，多在暴飲暴食、進(jìn)高脂餐及飲酒后突然發(fā)生。疼痛呈持續(xù)性，有時(shí)陣發(fā)性加劇。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】 三腔或四腔氣囊管壓迫止血——適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。四腔管較三腔管的不同之處在于多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液。
【正確答案】 A
【答案解析】 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：它們均能抑制胃酸分泌;質(zhì)子泵抑制劑為抑制胃酸分泌作用最強(qiáng)的藥物。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血需pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮作用，而且新形成的凝血塊在pH<5的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃液pH值，能促使出血局部血栓形成，因而達(dá)到間接止血作用。奧美拉唑適用于消化性潰瘍引起的出血。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。
【正確答案】 E
【答案解析】 肝硬化病人血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少，補(bǔ)充支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
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