國家發(fā)改委日前公布，從6月1日起，政府將對(duì)絕大多數(shù)藥品放棄價(jià)格管制，改由市場按供求關(guān)系自主定價(jià)。鑒于人人都免不了生病吃藥，又鑒于藥價(jià)虛高導(dǎo)致的“看病貴”矛盾并未因持續(xù)五年的“新醫(yī)改”而得到明顯緩釋，民眾對(duì)此次價(jià)改的看法心情復(fù)雜，普遍擔(dān)心將會(huì)引發(fā)新一波藥品漲價(jià)潮。
援引公開的藥事目錄，國內(nèi)目前合法在市場上流通的藥品超過萬種，其中77%早已實(shí)行市場定價(jià)。剩余的23%則實(shí)行政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)。本次全面放開藥價(jià)，指的就是剩余的23%中的絕大部分，共涉及2700余種具體藥品。(相關(guān)報(bào)道見A6版)
在2700余種藥品中，大約有1/3或1/4的藥品(各省根據(jù)財(cái)政狀況不同而不同)被國家和各省政府納入為各自的基本醫(yī)保用藥目錄，剩下的1/2或1/3也系患病民眾，尤其是各類慢性病患者所服用的、以往價(jià)格相對(duì)低廉的常用藥。由此可見，此次藥價(jià)改革之成敗，直接關(guān)乎全體城鄉(xiāng)民眾的切身利益，被社會(huì)輿論所高度關(guān)注實(shí)屬必然。
自1992年中共十四大確立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制算起，國家市場化改革史在某種程度上就是一部中國商品的“價(jià)格放開史”。藥品也是商品，決定了放開藥價(jià)與深化市場改革的大方向是契合的。但藥品又是一種特殊商品，這就決定了開放藥價(jià)之具體操作環(huán)節(jié)必須慎之又慎�；仡櫢母镩_放以來藥價(jià)改革的曲折與痛苦，令人唏噓不已，警示全社會(huì)務(wù)必確信藥價(jià)改革作為“特殊價(jià)改”，決非“一放就靈”，務(wù)必謹(jǐn)慎操作。
國有醫(yī)藥公司整體被流通環(huán)節(jié)所“清除”
改革開放前，國內(nèi)藥品生產(chǎn)與流通全部由國家統(tǒng)包。藥廠按國家計(jì)劃組織生產(chǎn)，藥品由國家至縣共四級(jí)醫(yī)藥公司統(tǒng)一銷售給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地的余缺額由國家和省級(jí)醫(yī)藥公司在轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配。如此中國獨(dú)有的藥品生產(chǎn)與流通體制，藥品價(jià)格由國家決定，流通過程必需的加價(jià)以維持流通環(huán)節(jié)正常運(yùn)轉(zhuǎn)作為惟一前提，藥廠和各級(jí)國有醫(yī)藥公司都不是贏利企業(yè)。國家則根據(jù)各級(jí)醫(yī)藥公司所上報(bào)的藥品市場余缺變動(dòng)情況，決定并下達(dá)具體的藥品生產(chǎn)計(jì)劃。這一體制從建國后實(shí)施至1990年年初，國家基本確保了藥價(jià)的“貧民化”和供需之間的總平衡。所以，這一時(shí)期既無某種藥品的突然大范圍短缺甚至“消失”，更無民眾看病貴之糾結(jié)。
受市場化改革大潮裹挾，加上市場化初期人們對(duì)市場萬能論的盲目迷信與崇拜，社會(huì)資本開始涉足原本由國家專營的藥品流通。國有醫(yī)藥公司受到?jīng)_擊，為了生存只能轉(zhuǎn)制為贏利企業(yè)，于是，原本只用來維持醫(yī)藥公司正常運(yùn)轉(zhuǎn)的藥品批發(fā)加價(jià)，迅即異化為以逐利為目標(biāo)的層層加價(jià)，藥價(jià)由此開始失控。由于社會(huì)資本所開辦的藥品批發(fā)企業(yè)普遍以回扣開道，只用了不到四五年時(shí)間，國有藥品流通體系全面崩潰，各級(jí)國有醫(yī)藥公司整體被流通環(huán)節(jié)所“清除”，合理藥價(jià)的堅(jiān)守由此喪失了最后一道防線。
首輪“全面放開藥價(jià)”以失敗告終
始于藥品流通向社會(huì)資本(包括私人資本)全面開放的首輪藥價(jià)改革以“失敗”告終，各方自要求尋找原因。多數(shù)輿論將改革失敗的責(zé)任歸咎為“改革的不徹底”。于是，瞅著“流通環(huán)節(jié)吃肉而自己喝湯”的藥廠，紛紛向國家施壓開放藥價(jià)。結(jié)果，未及真正弄清改革失敗的成因，政府在匆忙間全面開放了藥價(jià)，取消了藥品生產(chǎn)計(jì)劃。同時(shí)，政府又逐步限制和分批堵死了社會(huì)資本從事藥品流通的通道，改由藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行藥品供需交易。政府的本意是取消批發(fā)流通環(huán)節(jié)，寄望由此遏制藥價(jià)的瘋漲。然而，藥廠生產(chǎn)計(jì)劃一經(jīng)取消，市場熱銷藥必然供大于求，導(dǎo)致藥廠為爭搶市場份額開給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“加價(jià)式回扣”出手“更狠”。藥價(jià)非但未因取消政府定價(jià)改受供求關(guān)系調(diào)節(jié)而有所回落，反倒?jié)q勢更趨失控。
與此同時(shí)，受“泛市場化”歪風(fēng)影響所制定的“舊醫(yī)改”，促使地方財(cái)政大力壓縮對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常投入，逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為惟一的生存之道。
藥價(jià)改革硬著頭皮再次上路
眼瞅著藥價(jià)徹底失控，輿論沸騰。無奈之下，政府從1996年起“悄悄”恢復(fù)對(duì)部分常用藥的政府定價(jià)和政府指導(dǎo)定價(jià)。因?yàn)楸巢黄稹搬t(yī)藥利益同盟”所炮制的“開倒車”罵名，在2000年前后，政府改“直接監(jiān)管藥價(jià)”為“間接監(jiān)管藥價(jià)”，于是才有國家發(fā)改委在此后十年間連續(xù)30余次強(qiáng)制藥廠降低部分常用藥藥價(jià)。然而，此時(shí)的“醫(yī)藥利益同盟”早已固化，而失敗的“舊醫(yī)改”又遲遲不敢果斷廢止，導(dǎo)致舊矛盾未見緩解，“降價(jià)就消失”的常用藥停產(chǎn)消失事件頻頻上演，患者怨言更甚，而國家發(fā)改委則落了個(gè)兩頭不討好、里外不是人。
焦慮糾結(jié)之中，十八屆三中全會(huì)將藥價(jià)改革納入深化改革的攻堅(jiān)任務(wù)之一，成為已啟動(dòng)五年的“新醫(yī)改”成敗的有機(jī)組成部分。于是，以全面開放藥價(jià)并施以新的監(jiān)管思路和手段，被標(biāo)定為歷史上“最徹底”的藥價(jià)改革，硬著頭皮再次上路。
此輪改革切忌急于求成
環(huán)顧世界，目前只有美國對(duì)藥品實(shí)施完全市場定價(jià)。這與美國擁有全球最發(fā)達(dá)的商業(yè)醫(yī)保體系大有關(guān)聯(lián)。強(qiáng)大的美國商業(yè)醫(yī)保體系所具有的針對(duì)藥廠和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥價(jià)談判能力，眼下尚可大體確保各類商業(yè)醫(yī)保的參保人以相對(duì)合理的藥價(jià)用藥，但用藥矛盾仍始終處于隨時(shí)可能爆發(fā)的臨界點(diǎn)邊緣。
綜上所及，完全的市場定價(jià)或完全的政府定價(jià)，對(duì)于合理確定藥價(jià)是事物的兩個(gè)極端，都被實(shí)踐證明行不通。而如何實(shí)現(xiàn)二者恰當(dāng)?shù)膭?dòng)態(tài)平衡，最大程度地緩解藥價(jià)貴，同時(shí)又能大體保障常用藥的正常供給，堪稱世界性難題。
此輪“全面藥價(jià)改革”，開弓沒有回頭箭。日前公布的價(jià)改方案，將2700余種藥品的價(jià)格生成和制約分成三類進(jìn)行調(diào)控：對(duì)關(guān)乎民眾切身利益最大的“目錄藥”(即可由醫(yī)保報(bào)銷大部分藥價(jià)的常用藥)，試圖通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來避免藥價(jià)上漲失控;對(duì)國家專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥，則通過多方談判機(jī)制確定價(jià)格;對(duì)具有公共用品性質(zhì)的諸如防疫疫苗、避孕藥具之類，則采取招標(biāo)采購方式核定價(jià)格。至于全面開放藥價(jià)與現(xiàn)有以省為單位的“目錄藥”政府采購如何銜接，方案的表述更為籠統(tǒng)含糊。
通讀方案后不難發(fā)現(xiàn)，目前的方案略為粗糙，表面看為各省操作預(yù)留了探索的彈性和“試錯(cuò)”的空間。本質(zhì)上，則是方案制定者對(duì)改革將會(huì)伴生多少難以想象的新問題和新矛盾心中無底……有鑒于此，萬望此輪“全面藥價(jià)改革”的操作切忌急于求成之冒進(jìn)。為避免改革再次煮成一鍋“夾生飯”，改革的推進(jìn)者務(wù)必戒除“報(bào)功搶功”之心態(tài)。
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