小兒手足口病重癥征象的早期識別及護(hù)理探索

　　手足口病(hand，footandmouthdisease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見柯薩奇A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)。該病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。由于EV71腸病毒可引起致命的并發(fā)癥如神經(jīng)源性肺水腫‘’J，因此，對小兒手足口病有重癥征象的患兒及早識別，采取干預(yù)措施，認(rèn)真做好監(jiān)測和護(hù)理，在提高HFMD搶救成功率中顯得尤為重要。2009年4～6月，我科收治的HFMD中有早期重癥征象的患兒31例，通過針對性的護(hù)理，取得了很好的效果，現(xiàn)作總結(jié)。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料

　　31例中，男23例，女8例;年齡8個(gè)月至5歲，其中3歲以下26例，占83.87%.臨床表現(xiàn)除手、足、口腔等部位有斑丘疹、皰疹外，其中持續(xù)高熱29例，精神差31例，頻繁驚厥28例，嘔吐4例，肢體抖動1例，肌肉震顫1例，呼吸、心率增快8例，末梢循環(huán)不良1O例。

　　1.2方法

　　在加強(qiáng)隔離、適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)、抗病毒、抗感染等常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，立即給予甘露醇每次0.5～1.0g/kg，每4～8h1次，20～30min內(nèi)靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，必要時(shí)加用呋塞米。靜脈注射丙種球蛋白，總量2g/kg，分2～5天。甲潑尼龍10～20mg·kg～·d(單次最大劑量不超過1g)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

　　若循環(huán)系統(tǒng)受累，給予血管活性藥物如米力農(nóng)、多巴胺等。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。并降溫、鎮(zhèn)靜、止驚等對癥治療。

　　1.3結(jié)果31例住院5～13天，平均約7天，25例治愈出院，6例好轉(zhuǎn)出院，無護(hù)理并發(fā)癥。

　　2護(hù)理

　　HFDM患兒的消毒與隔離、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和飲食指導(dǎo)同HFMD一般護(hù)理。早期重癥征像的觀察與護(hù)理非常重要。

　　2.1高熱的觀察與

　　護(hù)理

　　高熱是重癥手足口病患兒早期表現(xiàn)的癥狀之一。每2～4h測體溫1次，體溫在37.5～38.5qC之間的患兒，給予散熱、多飲水、溫水擦浴等物理降溫。溫水擦浴時(shí)動作要輕柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)�；純后w溫超過38.5℃時(shí)，增加測體溫次數(shù)，給予物理降溫的同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑予藥物降溫。注意觀察降溫效果及末梢循環(huán)情況。降低室溫，禁忌衣物、包被過厚影響散熱。在體溫上升時(shí)若患兒出現(xiàn)畏寒癥狀，要給予適當(dāng)保暖。

　　應(yīng)用退熱劑后要注意觀察面色、出汗等情況，防止出汗過多引起虛脫。及時(shí)更換衣服及被單。

　　2.2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理

　　加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察患兒有無煩躁不安或陣發(fā)性哭鬧、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐等癥狀，嬰幼兒有無拍頭、抓發(fā)等異常表現(xiàn)。對有上述表現(xiàn)的患兒，應(yīng)迅速建立2條或2條以上的靜脈通道：一條靜脈通道立即給予20%甘露醇應(yīng)用，另一條靜脈通道立即注射大劑量丙種球蛋白及甲潑尼龍。應(yīng)用甘露醇時(shí)要在30min內(nèi)輸入，嚴(yán)密觀察局部有無液體滲出，觀察眼窩凹陷程度，防止脫水過度。靜脈注射免疫球蛋白的注意事項(xiàng)：一旦開啟應(yīng)立即使用，未用完的部分應(yīng)廢棄，不能再用;若溶液渾濁或被冷凍后請勿使用;應(yīng)單獨(dú)輸注，不宜與其他藥物或液體混合。在應(yīng)用甲潑尼龍后要注意觀察有無應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)。對頻繁驚厥、抽搐的患兒，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止驚藥物，保持呼吸道通暢，發(fā)紺者給予氧氣吸入，牙關(guān)緊閉者將紗布包裹的壓舌板放人上下牙齒之間，以防舌咬傷。保持患兒中立位，頭肩抬高15～30度。密切觀察瞳孑L變化。記錄24h出入量。液體輸注速度不宜過快，以免加重腦水腫。

　　2.3循環(huán)系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理

　　若觀察患兒有面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、心率增快或減慢，血壓升高或下降等，應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮氧飽和度等，心率增快時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑靜脈泵人米力農(nóng)、多巴胺等血管活性藥物。血壓升高時(shí)遵醫(yī)囑予以硝普鈉應(yīng)用，用輸液泵控制速度。

　　隨時(shí)觸摸患兒四肢是否溫暖，四肢發(fā)涼時(shí)可給予熱水袋保暖(水溫50℃左右)，注意防止皮膚燙傷。讓患床休息，盡量保持安靜，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

　　2.4呼吸系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理

　　早期重癥手足口病患兒呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為呼吸淺促，口唇紫紺，危重患兒口吐粉紅色或血性泡沫痰，肺部可聞及濕羅音。x線表現(xiàn)為大片狀密度增高陰影。而多數(shù)患兒不能描述胸悶、憋氣等自覺癥狀，護(hù)士應(yīng)注意觀察患兒口周皮膚黏膜顏色，監(jiān)聽肺部呼吸音、心音，觀察患兒有無呼吸急促、咳嗽、喘憋，肺部聽診有無濕羅音，咳痰時(shí)觀察痰液的色質(zhì)等。若發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺促，肺部聽診有濕羅音，應(yīng)立即通知醫(yī)生，吸氧，保持呼吸道通暢，根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射東莨菪堿，觀察用藥后阿托品化反應(yīng)，反應(yīng)明顯者，減少東莨菪堿的劑量或延長靜脈注射時(shí)間。若患兒呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭;短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音;氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰應(yīng)立即使用呼吸機(jī)。

　　3討論

　　手足口病患兒病情發(fā)展快，如果對早期出現(xiàn)的癥狀觀察不仔細(xì)，不能給予及時(shí)地處理，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，增加患兒病死率。因此，如何從普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例早期征象，及時(shí)積極采取治療護(hù)理措施，是降低病死率的關(guān)鍵。臨床工作中我們體會到對手足口病有早期重癥征象的患兒，認(rèn)真做好監(jiān)測和護(hù)理，控制患兒顱內(nèi)壓，減輕腦水腫是治療的關(guān)鍵。應(yīng)用甘露醇要早期、快速、大劑量的給予，盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為度】。李秀勇等認(rèn)為重癥手足口病從發(fā)病到病重時(shí)間為(3.04±1.39)天，下列情況可作為HFMD重癥病例的早期征象：(1)年齡<3歲;(2)持續(xù)高熱不退;(3)末梢循環(huán)不良;(4)呼吸、心率明顯增快;(5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;(7)高血糖;(8)高血壓;(9)胸片示肺內(nèi)病變動態(tài)變化較快者。因此，在手足口病早期特別是在發(fā)病后2—5天，要重點(diǎn)觀察以上內(nèi)容，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例早期征象，尋找病情變化的蛛絲馬跡，給予積極處理，以提高手足口病的治愈率。