護(hù)士指導(dǎo)：一例巨大褥瘡患者的護(hù)理

　　我科1997年收治1例臀骶部巨大褥瘡患者，經(jīng)臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)位等治療失敗后，采用新設(shè)計(jì)的點(diǎn)狀植入植皮法治療，褥瘡治愈。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。 

1 病例介紹 
　    病人男，54歲，車禍傷致胸5，6椎體骨折伴全癱17天入院，并發(fā)多發(fā)性肋骨骨折。臀骶部IV度褥瘡。查體：意識(shí)不清，劍突以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全喪失。胸廓擠壓分離征(十)。能尾部及雙側(cè)臀部共有5塊約8cm x 7cm，6cm x 5cm,5cm×4cm，4cm×4cm，cm×2cm各自獨(dú)立的褥瘡。經(jīng)胸部膠布固定，截癱護(hù)理，抗感染，全身營(yíng)養(yǎng)支持，高壓氧等治療后，病人一般情況好轉(zhuǎn)。給予褥瘡換藥，將壞死液化組織清除，見其深達(dá)骶骨表面，有輕微骨感染壞死，經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)后，邊界清晰，其中3塊褥瘡連成一片。病人全身情況好轉(zhuǎn)后，行清創(chuàng)，雙側(cè)臀大肌皮澇轉(zhuǎn)位術(shù)。術(shù)后皮瓣成活，但與能骨表面成假膜而不能愈合。經(jīng)再次手術(shù)切除假膜后仍不能愈合。遂開放創(chuàng)面點(diǎn)狀及郵票狀植皮，再次失敗。根據(jù)病人狀況，又新設(shè)計(jì)一種點(diǎn)狀植入植皮法治療。2個(gè)月后褥瘡?fù)耆�修�?fù)，住院310天，痊愈出院。

2 方 法
    　患者已全癱無需麻醉，取俯臥位，暴露手術(shù)野，常規(guī)2％ 碘酒、75％酒精消毒。用小刮匙于肉芽表面內(nèi)挖深約3mm，直徑3咖的陷凹至新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面，然后用小三角針在周圍皮膚點(diǎn)狀鉤取2mm 2mm的皮點(diǎn)，植于其底部，使皮點(diǎn)與凹陷充分接觸，皮點(diǎn)密度約每平方厘米3塊。因肉芽組織新鮮，植入的皮點(diǎn)又能緊貼創(chuàng)面，接受到營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到組織相接而
上皮新生。術(shù)后5天皮點(diǎn)成活，3周后形成皮島并向周圍延伸，創(chuàng)面逐漸縮小。點(diǎn)狀植入植皮法操作簡(jiǎn)單方便，可在床旁進(jìn)行，成功率較高，能防止皮點(diǎn)的移位，不受翻身影響并且對(duì)供區(qū)影響小，為修復(fù)經(jīng)久不愈的創(chuàng)面提供了一種比較理想的治療方法。 

3 護(hù) 理

3．1 心理護(hù)理
    　當(dāng)一個(gè)人的活動(dòng)能力喪失時(shí)，會(huì)改變個(gè)人對(duì)自我身體形象的概念，認(rèn)為自己不再是一個(gè)完整的人。病人受傷前身處高職，對(duì)瞬間發(fā)生的事故無法承受。人院后治療進(jìn)程緩慢，效果不能立竿見影。病人和家屬情緒低落，對(duì)以后前途充滿疑慮，他們心日中的希望已被這巨大的褥瘡和全癱淹沒。我們首先做家屬的工作，毫不隱諱地將疾病的轉(zhuǎn)歸及愈
后告訴他們，并通過現(xiàn)身說法，舉例子等幫助他們樹立信心，人不能沒有希望，讓他們明白，現(xiàn)在對(duì)于病人而言，親情是最重要的。我們需要他們的幫助，病人需要親人的愛。我們和家屬共同努力使其慢慢調(diào)適狀態(tài)來適應(yīng)和塑造另一個(gè)自我，走出情緒低谷，從而使病人從不理會(huì)到聽我們解釋，最后主動(dòng)配合治療．成為疾病轉(zhuǎn)歸的保證。

3．2 飲食護(hù)理
    　1930年Cuthberson提出機(jī)體受到損傷后蛋白分解和氯丟失量增加，蛋白質(zhì)儲(chǔ)備減少。創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌及代謝改變，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的高度消耗。營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合，降低免疫力、肌張力等。我們根據(jù)病人的俏況制定結(jié)構(gòu)比例合理的膳食表。每餐稱量．少食多餐，遠(yuǎn)日增量，保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。

3．3預(yù)防肺部感染
 　   病人劍突以下感覺、運(yùn)動(dòng)喪失，并發(fā)多發(fā)性肋骨骨折，影響了深呼吸及有效咳嗽，痰液不能排出可引起呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染，我們采取的措施有：①每日肺部聽診2次，聽雙肺呼吸音是否清晰，有否濕性羅音，有異常及時(shí)處理，必要時(shí)拍胸片。胸部膠布固定．松緊適宜，保持呼吸通暢。③口腔護(hù)理早晚各1次；多飲水，增加喝水次數(shù)，夜間不間斷，每次飲水量不一定多。這樣能使常見寄生菌減少到最低限度，從而預(yù)防感染。③肺功能鍛練。讓病人作吹氣球訓(xùn)練，以增加肺泡通氣量，減少氣道阻力和無效死腔。鼓勵(lì)病人盡可能活動(dòng)上肢，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。④協(xié)助病人咳嗽排痰。因病人咳嗽無力，護(hù)士用右手食指和中指按壓總氣管(相當(dāng)于無突穴)，以刺激氣管引起咳嗽。③翻身、扣背，每2h1次。

3．4 尿便管理
  　  病人大小便失禁，難以管理。留置尿管易引起尿路感染，該病人全身情況好轉(zhuǎn)后我們拔除尿管，使用一次性尿套，但粘貼處每次更換時(shí)難以去掉。于是我們采用一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的辦法，將一次性干凈塑料袋用膠布固定，每2h更換，每天清潔尿道口2次，由于護(hù)理得當(dāng)，未發(fā)生尿液流出弄臟床單的現(xiàn)象。為防止使用便盆時(shí)加重褥瘡，病人未使用便盆。為預(yù)防大便流出污染既尾部創(chuàng)面，我們用柔軟、吸水性強(qiáng)的衛(wèi)生紙折疊成約30cmx15cm的長(zhǎng)方形夾在病人兩大腿間，每次翻身檢查。

3．5 病室要求
    　新設(shè)計(jì)的點(diǎn)狀植入植皮法在病人床旁就能完成，并且需多次少量植入才能達(dá)到預(yù)期效果。為了減少感染及交叉感染的機(jī)會(huì)，病人住兩人間，病房減少人員流動(dòng)，地面、桌面每
日用0．2％洗消液擦拭，房間每天用食酷熏一次。