按病變性質(zhì)可分 ①出血性腦血管。喊X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血; ②缺血性腦血管。河卸虝盒阅X缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞。
一、病因和發(fā)病機制
(一)出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制
1.腦出血 以內(nèi)囊處出血最常見。
病因:高血壓、動脈硬化、血液病、外傷、腦血管畸形等均為出血原因,以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。以大腦中動脈深部分支豆紋動脈最為常見。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 指腦表面血管破裂,血液進入蛛網(wǎng)膜下腔。
本病最常見的病因:先天性腦動脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。
誘因:用力或情緒激動時可致血管破裂。
(二)缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機制
1.短暫性腦缺血發(fā)作 又稱小中風,主要病因是動脈硬化,可反復(fù)發(fā)作。
2.腦血栓形成 動脈硬化、風濕癥、紅斑性狼瘡性動脈炎是較常見的病因。
3.腦栓塞 顱外其他部位病變?nèi)顼L心病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子,隨血流進入顱內(nèi)動脈,當栓子直徑與某血管直徑相同時,則栓子堵塞此血管,使此動脈閉塞,產(chǎn)生腦缺血,而引起偏癱和意識障礙。
二、臨床表現(xiàn)
(一)出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
發(fā)作時間:腦出血多在白天發(fā)病。
誘因:情緒激動、活動過度、酒后或排便用力時,血壓突然急驟升高,致腦血管破裂大量出血而發(fā)病,以內(nèi)囊出血最多見。
表現(xiàn):為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐(顱內(nèi)壓增高),迅速出現(xiàn)意識障礙。鼾聲呼吸,可伴有抽搐或大小便失禁,同時可有上消化道出血(胃應(yīng)激性潰瘍)。
體檢:顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力,血壓可高達200mmHg以上。
出血損害內(nèi)囊:出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲(稱為“三偏癥”)
腦橋出血:重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周圍性面癱,對側(cè)肢體中樞性癱瘓,稱交叉癱。
蛛網(wǎng)膜下腔出血:常在活動中突然發(fā)病,表現(xiàn)為劇烈頭痛,噴射性嘔吐,腦膜刺激征陽性,一般無肢體癱瘓。
(二)缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
1.腦血栓
發(fā)作時間:常在睡眠或安靜休息時,由于血壓過低、血流減慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而發(fā)病。
前驅(qū)癥狀:起病前先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無力及一過性失語或短暫腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。
表現(xiàn):于睡眠中或安靜休息時發(fā)病,早晨起床時才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。一般無意識障礙。
2.短暫腦缺血發(fā)作
發(fā)作時間:多為突然起病,持續(xù)時間短。
表現(xiàn):偏身感覺障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。在24h內(nèi)恢復(fù)正常。
3.腦栓塞
發(fā)作時間:多發(fā)生在靜止期或活動后,起病急驟,多無前驅(qū)癥狀為特點。
表現(xiàn):頸內(nèi)動脈系統(tǒng)阻塞,一般表現(xiàn)為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。椎動脈系統(tǒng)阻塞,常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、水平眼震及交叉性癱瘓等。
三、有關(guān)檢查
1.在腦血管疾病診斷方面 CT能夠作出早期診斷,首選的檢查項目。MRl檢查能進一步明確診斷。
2.病理反射 內(nèi)囊出血巴賓斯基(Babinski)征陽性,蛛網(wǎng)膜出血腦膜刺激征陽性。
四、治療要點
1.出血性腦血管疾病,以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施,同時應(yīng)用止血藥。降顱內(nèi)壓的首選藥為20%甘露醇。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,應(yīng)盡快進行手術(shù)治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑,禁用嗎啡與塞替哌,因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
2.缺血性腦血管。阂钥鼓委煘橹,同時應(yīng)用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6h內(nèi)可作溶栓治療。
五、護理問題
1.潛在并發(fā)癥 腦疝的危險與腦血管破裂、血液進入腦實質(zhì)導致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。
2.排便形態(tài)改變 便秘:與自主神經(jīng)功能紊亂、長期臥床和飲食形態(tài)改變有關(guān)。
3.有廢用綜合征的危險 與肢體癱瘓不能活動有關(guān)。
六、護理措施
1.腦出血病人應(yīng)絕對臥床休息,發(fā)病24~48h內(nèi)避免搬動患者,患者側(cè)臥位,頭部稍抬高,以免顱內(nèi)靜脈回流,從而減輕腦水腫。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對臥床4周。限制探視,一切護理操作均應(yīng)輕柔,并頭置冰袋,可防止繼續(xù)腦出血。
3.腦血栓患者采取平臥位,以便使較多血液供給腦部,頭部禁止使用冰袋及冷敷,以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。
4.補充營養(yǎng)
急性腦出血患者在發(fā)病24h內(nèi)禁食;24h后如病情平穩(wěn),可行鼻飼流質(zhì)飲食;鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜保證足夠蛋白、維生素的攝入。
根據(jù)尿量調(diào)整液體及電解質(zhì),保持體液及電解質(zhì)平衡。每日控制在1500ml左右,注意靜滴速度、避免肺水腫;進食時病人取坐位或高側(cè)臥位(健側(cè)在下),進食應(yīng)緩慢,食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處,以利吞咽。
5.大小便護理(詳見癱瘓的護理)。
6.促進患者肢體功能恢復(fù)
急性期應(yīng)絕對臥床休息,癱瘓肢體保持功能位置,進行關(guān)節(jié)按摩及被動運動以免肢體廢用,病情穩(wěn)定后,特別是腦血栓患者的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就應(yīng)進行康復(fù)期功能訓練(見癱瘓之護理)。
7.言語訓練 早期與病人加強非語言溝通,講病人最關(guān)心的問題,使病人有講話的欲望,強化刺激,直到病人理解為止。再與病人進行語言交流,增強病人康復(fù)的信心。
七、健康教育
1.對高血壓應(yīng)長期服藥,以達到控制血壓的目的。
2.應(yīng)長期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。特別應(yīng)在晚飯后服用。
3.已有肢體癱瘓及語言障礙患者進行功能鍛煉,應(yīng)循序漸進,特別要持之以恒。
4.已有肢體癱瘓者應(yīng)積極進行康復(fù)鍛煉。先在床上練習起坐,能下床后進行步行練習,再進一步鍛煉手的精細動作,逐漸能夠生活自理。
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