(一)護(hù)理評(píng)估(★★★★)
1.健康史 ①了解病人有無(wú)外傷大出血病史;有無(wú)腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史;是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病以來(lái)是否進(jìn)行補(bǔ)液等治療干預(yù)。②病人以往身體狀況如何,是否伴隨糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥、惡病質(zhì)及慢性肝腎功能疾病。
2.身體狀況
(1)精神狀態(tài):是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。若神志清醒,說(shuō)明循環(huán)血量已基本足夠;如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷,則說(shuō)明腦因缺血缺氧致腦功能發(fā)生障礙。
(2)血壓生命體征:通常認(rèn)為休克者脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg,表明休克存在;血壓回升、脈壓增大,表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分提示病情危重。
(3)體溫:多數(shù)休克病人體溫偏低,但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40oC以上或驟降至36oC以下,均提示病情危重。
(4)皮膚色澤和溫度:大多休克病人皮膚和口唇黏膜有蒼白、發(fā)紺、或呈花斑狀,甚至有瘀斑,四肢濕冷;如果肢體皮膚干燥、紅潤(rùn),四肢轉(zhuǎn)暖,說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)。
(5)尿量:可以反映腎血流灌注情況,是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。若尿量少于25ml/h,表明血容量不足;尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者,表明已發(fā)生急性腎衰竭;尿量大于30ml/h時(shí),表明休克有所改善。
例題:
1.觀察休克患者的組織灌流情況,下列哪項(xiàng)最為可靠
A.脈率
B.血壓
C.呼吸
D.神志
E.尿量
答案:E
2.成人尿量在多少以上表明休克已得到糾正
A 20ml/h
B 30ml/h
C 40ml/h
D 50ml/h
答案:B
(6)其他:可出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、器官功能不全及嘔血、便血等廣泛出血表現(xiàn)。
3.輔助檢查
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積,可明確血液稀釋或濃縮程
度。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯闪私夥喂δ懿蝗退釅A平衡失調(diào)狀況。③血尿素氮、尿比重、尿常規(guī)測(cè)定,可了解腎功能。④血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯化物測(cè)定,可了解電解質(zhì)紊亂情況。⑤如果懷疑有彌散性血管內(nèi)凝血,可行血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量以3P試驗(yàn)。
(2)特殊檢查:①CVP測(cè)定:反映右心房及胸腔上下腔靜脈的壓力,正常為5~10cmH20(0.49--0.98kPa)。結(jié)合其他資料可評(píng)估血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。②肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定:可了解肺循環(huán)、左心房和左心室舒張末期的壓力,借此反映肺循環(huán)阻力的情況。正常值為6-15mmHg(0.8--2kPa)。③心電圖監(jiān)測(cè)。
(二)護(hù)理問(wèn)題(★★★★)
1.體液不足 與有效循環(huán)血量銳減及微循環(huán)障礙有關(guān)。
2.氣體交換受損 與肺微循環(huán)灌流不足:肺水腫、肺不張等變化有關(guān)。
3、有損傷的危險(xiǎn) 與休克、腦血流灌流障礙、昏迷、躁動(dòng)等有關(guān)。
4、潛在并發(fā)癥:感染、多器官功能障礙綜合征。
(三)護(hù)理措施(★★★★)
1.一般護(hù)理
(1)體位:平臥位或中凹臥位(將上身、下肢各適當(dāng)抬高10~30度)。
(2)吸氧:常規(guī)給氧、控制氧流量每分鐘6L左右。待病情好轉(zhuǎn)后,可間歇給氧。
(3)保持正常體溫:休克病人體溫下降、畏寒,可提高室溫、加被保暖,不可用任何形式的局部體表加溫。對(duì)高熱者,須采用降溫措施。
例題:
關(guān)于休克護(hù)理,下列哪項(xiàng)不妥?
A.平臥位
B.常規(guī)吸氧
C.給熱水袋,保暖
D.觀察每小時(shí)尿量
E.每15min測(cè)血壓、脈搏1次
答案:C
2.擴(kuò)容的護(hù)理
(1)快速輸液護(hù)理:①迅速建立二路靜脈輸液,一路保證擴(kuò)容,快速輸液,另一路保證各種藥物按時(shí)按量地滴入;②快速輸液時(shí)應(yīng)行CVP和BP監(jiān)測(cè)(表3-2-2),以保證心肺安全。
中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系
中心靜脈血 | 血壓 | 原 因 | 處理原則 |
低 | 低 | 血容量嚴(yán)重不足 | 充分補(bǔ)液 |
低 | 正常 | 血容量不足 | 適當(dāng)補(bǔ)液 |
高 | 低 | 心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多 | 減慢或停止輸液、給強(qiáng)心劑,糾正酸中毒,舒張血管 |
高 | 正常 | 容量血管過(guò)度收縮 | 舒張血管 |
正常 | 低 | 心功能不全或血容量不足 | 補(bǔ)液試驗(yàn)* |
補(bǔ)液試驗(yàn),將25ml等滲鹽水,于5~10min向靜脈內(nèi)滴入觀察,如血壓升高,中心靜脈壓仍正常,提示血容量不足,繼續(xù)補(bǔ)液,如中心靜脈升高,血壓不變,提示心功能不全,停止補(bǔ)渡應(yīng)用強(qiáng)心劑。
例題:
某休克病人進(jìn)行擴(kuò)容療法快速輸液時(shí),監(jiān)測(cè)得中心靜脈壓1.47kPa(15cmH20),BPl0.7/8kPa(80/60mmHg),應(yīng)采取的措施是
A.大量輸液加快速度
B.控制速度,減慢輸液
C.減慢輸液加用強(qiáng)心劑
D.暫停輸液
E.用升壓藥
答案C
3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 休克時(shí),常用血管活性藥物緩解周圍血管舒縮功能的紊亂,改善組織灌注,維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。
(1)常用的擴(kuò)張血管藥:多巴胺及抗膽堿藥(山莨菪堿、東莨菪堿)等,這類藥物必須在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上才能使用,否則可使血壓急劇下降。
例題:
休克病人使用血管擴(kuò)張藥,必須具備的條件是
A.糾正酸中毒
B.心功能正常
C.補(bǔ)足血容量
D.先用血管收縮藥
E.與皮質(zhì)激素同用
答案:C
(2)盡量不用血管收縮劑:常用藥物有去甲腎上腺素、間羥胺等,但對(duì)神經(jīng)性和過(guò)敏性休克病人則首先采用血管收縮藥,使血管床恢復(fù)正常。
(3)使用血管活性藥物:應(yīng)從小量開始,注意控制輸入速度。禁忌縮血管藥(尤其是去甲腎上腺素)外滲到皮下,否則造成組織壞死。每l5~30min測(cè)T、P、R、BP一次,并詳細(xì)記錄。
4.維持心、肺、腎等重要臟器功能。
5.盡早消除休克的致病因素。
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