臨床護(hù)理專家的發(fā)展及現(xiàn)狀

　　臨床護(hù)理專家是指在某�？苹�?qū)２【哂休^高水平的護(hù)理人才，其主要角色功能包括臨床實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理會(huì)診以及護(hù)理管理五基本職能，和社會(huì)心理治療以及高級(jí)醫(yī)療、護(hù)理技能等方面的特殊職能了適應(yīng)患者、患者家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)需求的復(fù)雜性和變化性，臨床護(hù)理專家與護(hù)理開(kāi)業(yè)者的角色進(jìn)行合并是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)。本文綜述了臨床護(hù)理專家的發(fā)展現(xiàn)狀,包括含義、分類、職能、管理、教育以及認(rèn)證等,并對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行展望。

　　隨著社會(huì)及科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,人們的健康需求日益增長(zhǎng),為了適應(yīng)社會(huì)的需求,在世界范圍內(nèi)護(hù)理專業(yè)的職能作用也隨之在廣度和深度上有了很大的拓展。在廣度上,護(hù)士的服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭、社區(qū);在深度上,護(hù)士職能作用走向?qū)�業(yè)化。臨床護(hù)理專家(clinical nurse specialist,CNS)即是為提高臨床專科護(hù)理質(zhì)量,適應(yīng)�？谱o(hù)理學(xué)發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的。她的出現(xiàn)對(duì)護(hù)理學(xué)的發(fā)展,特別是對(duì)提高�？�、專病護(hù)理質(zhì)量與水平起到舉足輕重的作用[1]。本文就CNS的起源、職能作用、培訓(xùn)及資格認(rèn)證等闡述如下。

　　1 CNS的起源

　　1900年,護(hù)理權(quán)威Katherine De Witt首次提出“護(hù)理專家(nursing specialist)”,并指出護(hù)理專家的出現(xiàn)是現(xiàn)代文明和科學(xué)要求護(hù)理工作進(jìn)步完善的結(jié)果。1910年,北美護(hù)理專家提出要培養(yǎng)在某�？�、專病上具有較高水平的護(hù)理人才。1938年,美國(guó)紐約的CoLumbia大學(xué)教師學(xué)院第一次闡明了CNS一術(shù)語(yǔ),指出CNS是具有豐富的知識(shí)和技能,能執(zhí)行正確的護(hù)理干預(yù)的臨床護(hù)士[2]。20世紀(jì)60年代將其正式稱之為臨床護(hù)理專家(clinical nurse specialist,CNS)。1980年美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)(ANA)給CNS下的定義為：一在碩士或博士水平上經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)并受到實(shí)踐監(jiān)督的、在某一特定的知識(shí)領(lǐng)域和臨床護(hù)理領(lǐng)域中已成為專家的護(hù)士。這包括允許CNS以一個(gè)獨(dú)立的從業(yè)者的身份去發(fā)揮作用,這個(gè)從業(yè)者是一個(gè)在某一臨床領(lǐng)域中具有高深的理論知識(shí)者;是一個(gè)有能力作出決定和分析患者思想的改革者;是一個(gè)能起聯(lián)絡(luò)作用且是護(hù)理團(tuán)體的教師和管理者。20世紀(jì)80年代后,美國(guó)、英國(guó)、日本、新加坡等國(guó)家相繼培養(yǎng)了大批的CNS[3,4]。

　　2 CNS的發(fā)展

　　2.1 美國(guó)CNS的發(fā)展 CNS由美國(guó)最早提出并實(shí)施,目其制度已比較完善。CNS在美國(guó)是從業(yè)者、教育者、護(hù)理顧問(wèn)、護(hù)理研究者和護(hù)理管理者。作為從業(yè)者,最基本的作用是具有解決問(wèn)題的技能、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和解決復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題的能力;作為護(hù)理顧問(wèn),CNS與護(hù)理同事、其他保健專家和社會(huì)資源人員工作在一起,并為其提供專業(yè)領(lǐng)域的信息和建議;作為教育者,CNS主要對(duì)患者、家屬以及社區(qū)預(yù)防體系中的公眾進(jìn)行健康教育,在于對(duì)護(hù)理知識(shí)的發(fā)展、傳播和實(shí)施。護(hù)理管理者是指參加相應(yīng)的管理委員會(huì),考核評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量;研究人員的作用為改善護(hù)理質(zhì)量和制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[3]。

　　2.2 英國(guó)CNS的發(fā)展 CNS在英國(guó)發(fā)展比較緩慢,60年代初期出現(xiàn)一些，僅僅為管理者角色,直到20世紀(jì)80年代CNS才得以發(fā)展。在過(guò)去的20年中,英國(guó)的護(hù)理專業(yè)經(jīng)歷了重要的發(fā)展，建立了一些專業(yè)的CNS。CNS現(xiàn)已覆蓋到一個(gè)很寬的臨床實(shí)踐范圍。目前CNS在改善國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)和患者護(hù)理方面,有很大的主動(dòng)權(quán);CNS努力利用多學(xué)科中的先進(jìn)知識(shí)、專長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)技能去提高患者的護(hù)理[3]。

　　2.3 日本CNS的發(fā)展 1993年日本護(hù)理協(xié)會(huì)引進(jìn)了美國(guó)的CNS和�？谱o(hù)士培養(yǎng)制度,開(kāi)始了CNS和�？谱o(hù)士的培養(yǎng)。1987年4月日本厚生省發(fā)表了“護(hù)理制度討論報(bào)告——面向21世紀(jì)的護(hù)理改革方向”的報(bào)告,在此報(bào)告的影響下,1987年7月日本護(hù)理協(xié)會(huì)成立了CNS培養(yǎng)制度委員會(huì)并開(kāi)始對(duì)此制度的完善進(jìn)行探討。1993年一年一次的日本護(hù)理協(xié)會(huì)通常總會(huì)通過(guò)了此報(bào)告,并成立了CNS認(rèn)定制度委員會(huì)。1996年5月有6名CNS首次誕生,第二年�？谱o(hù)士培養(yǎng)制度開(kāi)始實(shí)行。目前,日本培養(yǎng)出的CNS活躍在癌癥、精神和社區(qū)護(hù)理等不同的�？祁I(lǐng)域,為繁榮日本的護(hù)理事業(yè)而奉獻(xiàn)[5,6]。

　　2.4 荷蘭CNS的發(fā)展 1985年荷蘭開(kāi)設(shè)CNS,當(dāng)時(shí)有幾名CNS工作在不同地區(qū)的幾個(gè)專業(yè)。1988年開(kāi)設(shè)的CNS課程,入學(xué)者必須是學(xué)士學(xué)位的護(hù)士,在職學(xué)習(xí)2年,畢業(yè)后授予CNS職稱。1989年又進(jìn)一步確定CNS的標(biāo)準(zhǔn),即必須具備超越一般護(hù)理的知識(shí)和技能及專科護(hù)理技術(shù)。1995年荷蘭有73位CNS服務(wù)于全國(guó)124所醫(yī)院中的31所醫(yī)院里。護(hù)士成為CNS之前須有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn),CNS的聘用期一般為2年。他們中的大部分人為腫瘤科的患者服務(wù)。CNS的主要任務(wù)有5項(xiàng):臨床護(hù)理、會(huì)診、教學(xué)、科研和革新,首要任務(wù)是臨床護(hù)理,分為直接與間接護(hù)理。由于許多入院患者需要復(fù)雜細(xì)致的護(hù)理,CNS協(xié)助基本護(hù)士照料12名患者,為護(hù)理工作樹(shù)立模式[3]。

　　2.5 新加坡CNS的發(fā)展 新加坡在20世紀(jì)80年代引進(jìn)了CNS制度,一般從護(hù)士學(xué)校畢業(yè)的注冊(cè)護(hù)士,如對(duì)某一專業(yè)有興趣,愿意成為該專業(yè)的臨床護(hù)理專家,工作1年后可向醫(yī)院的護(hù)理部提出申請(qǐng)。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要,在考察個(gè)人情況后,將該護(hù)士調(diào)入相關(guān)科室工作,以獲得該專業(yè)的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。擁有護(hù)理大�；虼髮Ｒ陨衔膽{是成為臨床護(hù)理專家的必備條件。獲得護(hù)理大專文憑后,醫(yī)院便將其送往國(guó)外或國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的�？七M(jìn)修學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)結(jié)束便可以從事臨床護(hù)理專家的工作。有的工作多年的老年護(hù)士,還可以到高等院校進(jìn)修或到國(guó)外學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)回來(lái),便可以從事臨床護(hù)理專家的工作。CNS負(fù)責(zé)對(duì)患者的評(píng)估、衛(wèi)生宣教、健康指導(dǎo)、特殊儀器的使用、特殊護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)等[7]。

　　3 CNS的職能

　　3.1 臨床專家 臨床護(hù)理是CNS的主要職能之一。護(hù)理工作中十分需要�？浦�識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技能熟練的專家。這些專家能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并善于解決護(hù)理中的問(wèn)題,CNS在�？谱o(hù)理中充分發(fā)揮了這一作用。他們不僅直接為患者提供高質(zhì)量的服務(wù),還能指導(dǎo)其他護(hù)理人員,制定護(hù)理計(jì)劃,完成各項(xiàng)操作,解決疑難問(wèn)題,滿足患者多方面的需求[1]。Langstaff D等學(xué)者提出CNS應(yīng)花費(fèi)50%的時(shí)間在病房,對(duì)患者提供直接的護(hù)理，床邊教學(xué)，病案評(píng)論;另外50%的時(shí)間發(fā)展和研究臨床護(hù)理。在臨床的實(shí)踐中CNS的主要職能有：建立所在專業(yè)的評(píng)估體系。滿足所在專業(yè)患者進(jìn)一步的評(píng)估。負(fù)責(zé)所在專業(yè)護(hù)理程序的教育。協(xié)調(diào)和參加病例討論。提倡與患者、相關(guān)人員進(jìn)行合作式護(hù)理。負(fù)責(zé)醫(yī)院和管轄社區(qū)健康護(hù)理機(jī)構(gòu)所在專業(yè)的護(hù)理會(huì)診工作。負(fù)責(zé)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，特殊儀器的使用和特殊護(hù)理技術(shù)的引進(jìn)。發(fā)展和規(guī)范間接護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(如健康教育)[8]。

　　3.2 護(hù)理研究 CNS工作的最終目的是提高護(hù)理質(zhì)量,推動(dòng)護(hù)理學(xué)的發(fā)展。因此,研究護(hù)理問(wèn)題,提出解決辦法,改變理論與實(shí)際脫節(jié)現(xiàn)象是CNS的主要職能。CNS的護(hù)理研究著重于解決臨床護(hù)理問(wèn)題,這不僅有助于使臨床實(shí)踐上升到理論的高度,還促進(jìn)了護(hù)理學(xué)的發(fā)展[1]。Payne[9]認(rèn)為CNS還可將其研究者的職能作用延伸為“研究導(dǎo)師”(Research Preceptor) 及“研究的復(fù)制者”(Research Replicator)，即將研究成果運(yùn)用于臨床。作為研究人員，CNS的主要研究職能為：確立研究的問(wèn)題和方向，如對(duì)質(zhì)量監(jiān)控、個(gè)案研究、回顧性研究、臨床資料的分析;明確研究合作者;創(chuàng)造研究條件和設(shè)備;及時(shí)將護(hù)理學(xué)科新理論融入臨床實(shí)踐中;指導(dǎo)學(xué)生研究。指定應(yīng)用程序的開(kāi)展(如整體護(hù)理)等[8]。

　　3.3 護(hù)理顧問(wèn) 作為臨床護(hù)理顧問(wèn)，他們主要面臨的對(duì)象有護(hù)理人員、患者、家屬、學(xué)生和其他醫(yī)務(wù)人員，參與護(hù)理會(huì)診是CNS經(jīng)常性工作之一。接受患者咨詢時(shí)，重點(diǎn)是根據(jù)患者的疾病癥狀、需要和工作經(jīng)歷，從人的整體觀幫助他們解決問(wèn)題，減輕患者的病痛，提高患者的滿意度。為臨床護(hù)士處理�？茊�(wèn)題提供咨詢，指導(dǎo)的內(nèi)容包括所在專業(yè)評(píng)估、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的信息和家屬指導(dǎo)信息，使全院做到資源共享，保證護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)提供護(hù)理學(xué)生所需的信息(如所在專業(yè)一般護(hù)理等)[8]。由于CNS具有豐富扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的業(yè)務(wù)技能,她們不僅能為護(hù)理專業(yè)人員提供有價(jià)值的指導(dǎo)性意見(jiàn),還能夠促進(jìn)不同�？浦�間的相互交流[1]。

　　3.4 護(hù)理教育 實(shí)踐表明，教育者的職能作用是CNS成效最顯著并最能體現(xiàn)其價(jià)值的一個(gè)方面。Smith學(xué)者提出“幫助訓(xùn)練臨床護(hù)士”是護(hù)理專家長(zhǎng)期發(fā)展的策略。所以，首先對(duì)本專業(yè)有需求的醫(yī)務(wù)人員提供教育，做好臨床護(hù)理接班人的培養(yǎng)尤為重要。進(jìn)一步教育內(nèi)容根據(jù)臨床需要而進(jìn)行，內(nèi)容包括國(guó)內(nèi)所在專業(yè)的前瞻性進(jìn)展文獻(xiàn)信息的教育;負(fù)責(zé)全院所在專業(yè)的專題講座;積極參加全民的健康教育，通過(guò)發(fā)表文章和出版書(shū)籍對(duì)其他從業(yè)者和感興趣者進(jìn)行教育，內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、緊急的簡(jiǎn)單急救、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，形式可采用講解、示范、配合書(shū)面材料和錄像等[8,10]。

　　3.5 護(hù)理管理 Scott[11]報(bào)道美國(guó)的CNS有34%～85%的時(shí)間參與管理工作。許多調(diào)查結(jié)果表明:CNS在推動(dòng)護(hù)理新模式、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展,制定護(hù)理規(guī)章制度、計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)以及參與經(jīng)費(fèi)預(yù)算,改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,提高患者滿意度,乃至參與員工的配置、聘用、解職、指導(dǎo)等方面均發(fā)揮了不同程度的作用[1]。管理者的主要職能有：所在專業(yè)的管理，分析和解決每日實(shí)際發(fā)生的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查;保存患者治療活動(dòng)的信息、據(jù)記錄;根據(jù)疾病的變化，與全體醫(yī)務(wù)人員重新審視臨床治療方案，并及時(shí)修改護(hù)理方案;安排護(hù)理人員和患者的定期活動(dòng);保障基本的和�？频尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并傳播基礎(chǔ)知識(shí)給患者和家屬，將醫(yī)院和患者及家屬有效聯(lián)系起來(lái);組織和領(lǐng)導(dǎo)學(xué)科間的合作;對(duì)所在專業(yè)的護(hù)理人員委任職位，對(duì)教學(xué)設(shè)施和將來(lái)學(xué)科發(fā)展的需求提出建議等[8]。

　　3.6 護(hù)理改革 Glen[12]認(rèn)為通過(guò)理論與實(shí)踐的研究,改革不合理的護(hù)理方式,推動(dòng)護(hù)理工作的發(fā)展是CNS最重要的職能作用之一。因此,CNS應(yīng)該不斷地對(duì)護(hù)理工作提出新的設(shè)想和改進(jìn)意見(jiàn),做推進(jìn)護(hù)理學(xué)發(fā)展的先鋒[1]。領(lǐng)導(dǎo)所在專業(yè)進(jìn)行革新，擔(dān)負(fù)醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和使用，對(duì)最高尖端的技術(shù)和普通使用的各類醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提出建設(shè)性的改進(jìn)意見(jiàn)，提高醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)品的設(shè)計(jì)水平和質(zhì)量。

　　4 CNS的培養(yǎng)

　　1944年,由于第二次世界大戰(zhàn)導(dǎo)致CNS缺乏。護(hù)理教育家Esther Brown提出：為了加強(qiáng)和發(fā)展護(hù)理專業(yè)，應(yīng)以不斷地發(fā)展臨床型的護(hù)理專家作為基礎(chǔ)，為了培養(yǎng)CNS,開(kāi)設(shè)高級(jí)臨床護(hù)理課程的工作開(kāi)始進(jìn)行。全國(guó)護(hù)理教育聯(lián)合會(huì)(The National League of Nurse Education)認(rèn)為高級(jí)臨床護(hù)理課程應(yīng)作為護(hù)理教育主要課程的一部分,設(shè)立合格的大學(xué)以教授高級(jí)職業(yè)課程,達(dá)到學(xué)士學(xué)位或更高學(xué)位水平。當(dāng)時(shí),沒(méi)有專門用于CNS的碩士課程,只能采用用于培養(yǎng)護(hù)理管理者和護(hù)理教育者的課程。這類型的教育一直持續(xù)至20世紀(jì)50年代。1954年,精神病學(xué)作為核心學(xué)科得到聯(lián)邦基金，在Rutgers大學(xué),Hildegard Peplau設(shè)計(jì)了第一套專門的碩士課程,用于培養(yǎng)精神病學(xué)的護(hù)理專家[13]。70年代,許多大學(xué)都開(kāi)設(shè)了培養(yǎng)CNS的碩士課程。發(fā)展至1984年,培養(yǎng)CNS的被認(rèn)可的課程增加到129門。CNS學(xué)制一般為1～2年，分全日制和在職學(xué)習(xí)兩種，學(xué)歷水平為碩士。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要有理論課程、研究課程和臨床實(shí)踐等。理論課程:主要有專業(yè)理論知識(shí)(根據(jù)不同專業(yè)而定);相關(guān)學(xué)科的理論;管理知識(shí);計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識(shí);護(hù)理信息學(xué);衛(wèi)生保健相關(guān)政策;家庭、社區(qū)健康科學(xué);社會(huì)—心理—行為科學(xué);倫理問(wèn)題;多文化背景的理解等。研究課程包括研究的程序和方法;護(hù)理專業(yè)角色的研究;護(hù)理理論的分析;論文寫作等。近年來(lái)提出研究利用(research utilization,RU)課程。CNS的課程十分注重臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際工作能力，此階段，學(xué)生要完成CNS的角色職能及研究項(xiàng)目,參加臨床討論會(huì)[2]。

　　5 CNS的認(rèn)證

　　關(guān)于CNS的資格認(rèn)證，國(guó)際尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)要求CNS必須是獲得碩士或博士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士,并在某�？祁I(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)。英國(guó)CNS必須先通過(guò)政府部門認(rèn)可的課程學(xué)習(xí),獲得專家資格證書(shū),并經(jīng)有關(guān)部門評(píng)估認(rèn)證其工作能力后,方可從事CNS的工作[1]。日本護(hù)理協(xié)會(huì)規(guī)定臨床護(hù)理專家必須持有保健師、助產(chǎn)師、護(hù)師資格證書(shū),同時(shí)應(yīng)具備下述條件:在大學(xué)護(hù)理系進(jìn)修,修滿日本大學(xué)護(hù)理系制定的臨床護(hù)理專家課程,并取得26學(xué)分者。具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),并且有3年以上�？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn),同時(shí)還必須具備完成臨床護(hù)理專家課程之后有1年的進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)。具備上述條件方可參加認(rèn)定考試。通過(guò)考試合格者,才能獲得臨床護(hù)理專家認(rèn)定證書(shū),并進(jìn)行注冊(cè)[5,6]。

　　6 小結(jié)

　　隨著社會(huì)的發(fā)展,臨床護(hù)理專家在現(xiàn)代護(hù)理和醫(yī)院發(fā)展中起著舉足輕重的作用。因此,發(fā)展專科護(hù)理、培養(yǎng)專科護(hù)理人才、建立一支具有較高水平的護(hù)理專家隊(duì)伍是加速護(hù)理專業(yè)化與現(xiàn)代化發(fā)展的一項(xiàng)迫切任務(wù)[14]。近年來(lái),我國(guó)已經(jīng)培養(yǎng)了部分專業(yè)的CNS，并建立了相應(yīng)的管理制度,制訂了運(yùn)行程序和考評(píng)方式,但國(guó)內(nèi)CNS的發(fā)展仍處于起步階段,有待進(jìn)一步完善CNS的制度，規(guī)范教育體系等，讓社會(huì)認(rèn)可CNS的存在，創(chuàng)造適合護(hù)理專家活動(dòng)的環(huán)境，展示臨床護(hù)理專家的作用。