臨床護理專家的發(fā)展及現狀

　　臨床護理專家是指在某專科或專病具有較高水平的護理人才，其主要角色功能包括臨床實踐、護理研究、護理教學、護理會診以及護理管理五基本職能，和社會心理治療以及高級醫(yī)療、護理技能等方面的特殊職能了適應患者、患者家屬、醫(yī)療機構及社區(qū)需求的復雜性和變化性，臨床護理專家與護理開業(yè)者的角色進行合并是未來發(fā)展的必然趨勢。本文綜述了臨床護理專家的發(fā)展現狀,包括含義、分類、職能、管理、教育以及認證等,并對其發(fā)展趨勢進行展望。

　　隨著社會及科學技術的快速發(fā)展,人們的健康需求日益增長,為了適應社會的需求,在世界范圍內護理專業(yè)的職能作用也隨之在廣度和深度上有了很大的拓展。在廣度上,護士的服務從醫(yī)院延伸至家庭、社區(qū);在深度上,護士職能作用走向專業(yè)化。臨床護理專家(clinical nurse specialist,CNS)即是為提高臨床專科護理質量,適應�？谱o理學發(fā)展應運而生的。她的出現對護理學的發(fā)展,特別是對提高專科、專病護理質量與水平起到舉足輕重的作用[1]。本文就CNS的起源、職能作用、培訓及資格認證等闡述如下。

　　1 CNS的起源

　　1900年,護理權威Katherine De Witt首次提出“護理專家(nursing specialist)”,并指出護理專家的出現是現代文明和科學要求護理工作進步完善的結果。1910年,北美護理專家提出要培養(yǎng)在某�？啤�專病上具有較高水平的護理人才。1938年,美國紐約的CoLumbia大學教師學院第一次闡明了CNS一術語,指出CNS是具有豐富的知識和技能,能執(zhí)行正確的護理干預的臨床護士[2]。20世紀60年代將其正式稱之為臨床護理專家(clinical nurse specialist,CNS)。1980年美國護理協會(ANA)給CNS下的定義為：一在碩士或博士水平上經過學習并受到實踐監(jiān)督的、在某一特定的知識領域和臨床護理領域中已成為專家的護士。這包括允許CNS以一個獨立的從業(yè)者的身份去發(fā)揮作用,這個從業(yè)者是一個在某一臨床領域中具有高深的理論知識者;是一個有能力作出決定和分析患者思想的改革者;是一個能起聯絡作用且是護理團體的教師和管理者。20世紀80年代后,美國、英國、日本、新加坡等國家相繼培養(yǎng)了大批的CNS[3,4]。

　　2 CNS的發(fā)展

　　2.1 美國CNS的發(fā)展 CNS由美國最早提出并實施,目其制度已比較完善。CNS在美國是從業(yè)者、教育者、護理顧問、護理研究者和護理管理者。作為從業(yè)者,最基本的作用是具有解決問題的技能、臨床實踐經驗和解決復雜護理問題的能力;作為護理顧問,CNS與護理同事、其他保健專家和社會資源人員工作在一起,并為其提供專業(yè)領域的信息和建議;作為教育者,CNS主要對患者、家屬以及社區(qū)預防體系中的公眾進行健康教育,在于對護理知識的發(fā)展、傳播和實施。護理管理者是指參加相應的管理委員會,考核評價護理質量;研究人員的作用為改善護理質量和制定護理標準[3]。

　　2.2 英國CNS的發(fā)展 CNS在英國發(fā)展比較緩慢,60年代初期出現一些，僅僅為管理者角色,直到20世紀80年代CNS才得以發(fā)展。在過去的20年中,英國的護理專業(yè)經歷了重要的發(fā)展，建立了一些專業(yè)的CNS。CNS現已覆蓋到一個很寬的臨床實踐范圍。目前CNS在改善國家衛(wèi)生服務和患者護理方面,有很大的主動權;CNS努力利用多學科中的先進知識、專長和領導技能去提高患者的護理[3]。

　　2.3 日本CNS的發(fā)展 1993年日本護理協會引進了美國的CNS和專科護士培養(yǎng)制度,開始了CNS和�？谱o士的培養(yǎng)。1987年4月日本厚生省發(fā)表了“護理制度討論報告——面向21世紀的護理改革方向”的報告,在此報告的影響下,1987年7月日本護理協會成立了CNS培養(yǎng)制度委員會并開始對此制度的完善進行探討。1993年一年一次的日本護理協會通�？倳�通過了此報告,并成立了CNS認定制度委員會。1996年5月有6名CNS首次誕生,第二年�？谱o士培養(yǎng)制度開始實行。目前,日本培養(yǎng)出的CNS活躍在癌癥、精神和社區(qū)護理等不同的�？祁I域,為繁榮日本的護理事業(yè)而奉獻[5,6]。

　　2.4 荷蘭CNS的發(fā)展 1985年荷蘭開設CNS,當時有幾名CNS工作在不同地區(qū)的幾個專業(yè)。1988年開設的CNS課程,入學者必須是學士學位的護士,在職學習2年,畢業(yè)后授予CNS職稱。1989年又進一步確定CNS的標準,即必須具備超越一般護理的知識和技能及�？谱o理技術。1995年荷蘭有73位CNS服務于全國124所醫(yī)院中的31所醫(yī)院里。護士成為CNS之前須有5年臨床工作經驗,CNS的聘用期一般為2年。他們中的大部分人為腫瘤科的患者服務。CNS的主要任務有5項:臨床護理、會診、教學、科研和革新,首要任務是臨床護理,分為直接與間接護理。由于許多入院患者需要復雜細致的護理,CNS協助基本護士照料12名患者,為護理工作樹立模式[3]。

　　2.5 新加坡CNS的發(fā)展 新加坡在20世紀80年代引進了CNS制度,一般從護士學校畢業(yè)的注冊護士,如對某一專業(yè)有興趣,愿意成為該專業(yè)的臨床護理專家,工作1年后可向醫(yī)院的護理部提出申請。護理部根據醫(yī)院需要,在考察個人情況后,將該護士調入相關科室工作,以獲得該專業(yè)的臨床護理經驗。擁有護理大專或大專以上文憑是成為臨床護理專家的必備條件。獲得護理大專文憑后,醫(yī)院便將其送往國外或國內其他醫(yī)院的�？七M修學習,學習結束便可以從事臨床護理專家的工作。有的工作多年的老年護士,還可以到高等院校進修或到國外學習,學習回來,便可以從事臨床護理專家的工作。CNS負責對患者的評估、衛(wèi)生宣教、健康指導、特殊儀器的使用、特殊護理技術培訓等[7]。

　　3 CNS的職能

　　3.1 臨床專家 臨床護理是CNS的主要職能之一。護理工作中十分需要�？浦�識與臨床經驗豐富、技能熟練的專家。這些專家能夠及時發(fā)現并善于解決護理中的問題,CNS在�？谱o理中充分發(fā)揮了這一作用。他們不僅直接為患者提供高質量的服務,還能指導其他護理人員,制定護理計劃,完成各項操作,解決疑難問題,滿足患者多方面的需求[1]。Langstaff D等學者提出CNS應花費50%的時間在病房,對患者提供直接的護理，床邊教學，病案評論;另外50%的時間發(fā)展和研究臨床護理。在臨床的實踐中CNS的主要職能有：建立所在專業(yè)的評估體系。滿足所在專業(yè)患者進一步的評估。負責所在專業(yè)護理程序的教育。協調和參加病例討論。提倡與患者、相關人員進行合作式護理。負責醫(yī)院和管轄社區(qū)健康護理機構所在專業(yè)的護理會診工作。負責新技術、新業(yè)務的開展，特殊儀器的使用和特殊護理技術的引進。發(fā)展和規(guī)范間接護理標準(如健康教育)[8]。

　　3.2 護理研究 CNS工作的最終目的是提高護理質量,推動護理學的發(fā)展。因此,研究護理問題,提出解決辦法,改變理論與實際脫節(jié)現象是CNS的主要職能。CNS的護理研究著重于解決臨床護理問題,這不僅有助于使臨床實踐上升到理論的高度,還促進了護理學的發(fā)展[1]。Payne[9]認為CNS還可將其研究者的職能作用延伸為“研究導師”(Research Preceptor) 及“研究的復制者”(Research Replicator)，即將研究成果運用于臨床。作為研究人員，CNS的主要研究職能為：確立研究的問題和方向，如對質量監(jiān)控、個案研究、回顧性研究、臨床資料的分析;明確研究合作者;創(chuàng)造研究條件和設備;及時將護理學科新理論融入臨床實踐中;指導學生研究。指定應用程序的開展(如整體護理)等[8]。

　　3.3 護理顧問 作為臨床護理顧問，他們主要面臨的對象有護理人員、患者、家屬、學生和其他醫(yī)務人員，參與護理會診是CNS經常性工作之一。接受患者咨詢時，重點是根據患者的疾病癥狀、需要和工作經歷，從人的整體觀幫助他們解決問題，減輕患者的病痛，提高患者的滿意度。為臨床護士處理�？茊栴}提供咨詢，指導的內容包括所在專業(yè)評估、護理標準計劃的信息和家屬指導信息，使全院做到資源共享，保證護理質量。同時提供護理學生所需的信息(如所在專業(yè)一般護理等)[8]。由于CNS具有豐富扎實的專業(yè)知識和嫻熟的業(yè)務技能,她們不僅能為護理專業(yè)人員提供有價值的指導性意見,還能夠促進不同�？浦�間的相互交流[1]。

　　3.4 護理教育 實踐表明，教育者的職能作用是CNS成效最顯著并最能體現其價值的一個方面。Smith學者提出“幫助訓練臨床護士”是護理專家長期發(fā)展的策略。所以，首先對本專業(yè)有需求的醫(yī)務人員提供教育，做好臨床護理接班人的培養(yǎng)尤為重要。進一步教育內容根據臨床需要而進行，內容包括國內所在專業(yè)的前瞻性進展文獻信息的教育;負責全院所在專業(yè)的專題講座;積極參加全民的健康教育，通過發(fā)表文章和出版書籍對其他從業(yè)者和感興趣者進行教育，內容主要包括飲食指導、緊急的簡單急救、康復訓練指導等，形式可采用講解、示范、配合書面材料和錄像等[8,10]。

　　3.5 護理管理 Scott[11]報道美國的CNS有34%～85%的時間參與管理工作。許多調查結果表明:CNS在推動護理新模式、新業(yè)務、新技術的發(fā)展,制定護理規(guī)章制度、計劃和標準以及參與經費預算,改進護理質量,提高患者滿意度,乃至參與員工的配置、聘用、解職、指導等方面均發(fā)揮了不同程度的作用[1]。管理者的主要職能有：所在專業(yè)的管理，分析和解決每日實際發(fā)生的問題，對護理工作進行指導和檢查;保存患者治療活動的信息、據記錄;根據疾病的變化，與全體醫(yī)務人員重新審視臨床治療方案，并及時修改護理方案;安排護理人員和患者的定期活動;保障基本的和�？频尼t(yī)療護理服務質量，并傳播基礎知識給患者和家屬，將醫(yī)院和患者及家屬有效聯系起來;組織和領導學科間的合作;對所在專業(yè)的護理人員委任職位，對教學設施和將來學科發(fā)展的需求提出建議等[8]。

　　3.6 護理改革 Glen[12]認為通過理論與實踐的研究,改革不合理的護理方式,推動護理工作的發(fā)展是CNS最重要的職能作用之一。因此,CNS應該不斷地對護理工作提出新的設想和改進意見,做推進護理學發(fā)展的先鋒[1]。領導所在專業(yè)進行革新，擔負醫(yī)療護理產品的開發(fā)和使用，對最高尖端的技術和普通使用的各類醫(yī)療護理產品進行監(jiān)測，提出建設性的改進意見，提高醫(yī)療護理產品的設計水平和質量。

　　4 CNS的培養(yǎng)

　　1944年,由于第二次世界大戰(zhàn)導致CNS缺乏。護理教育家Esther Brown提出：為了加強和發(fā)展護理專業(yè)，應以不斷地發(fā)展臨床型的護理專家作為基礎，為了培養(yǎng)CNS,開設高級臨床護理課程的工作開始進行。全國護理教育聯合會(The National League of Nurse Education)認為高級臨床護理課程應作為護理教育主要課程的一部分,設立合格的大學以教授高級職業(yè)課程,達到學士學位或更高學位水平。當時,沒有專門用于CNS的碩士課程,只能采用用于培養(yǎng)護理管理者和護理教育者的課程。這類型的教育一直持續(xù)至20世紀50年代。1954年,精神病學作為核心學科得到聯邦基金，在Rutgers大學,Hildegard Peplau設計了第一套專門的碩士課程,用于培養(yǎng)精神病學的護理專家[13]。70年代,許多大學都開設了培養(yǎng)CNS的碩士課程。發(fā)展至1984年,培養(yǎng)CNS的被認可的課程增加到129門。CNS學制一般為1～2年，分全日制和在職學習兩種，學歷水平為碩士。學習內容主要有理論課程、研究課程和臨床實踐等。理論課程:主要有專業(yè)理論知識(根據不同專業(yè)而定);相關學科的理論;管理知識;計算機網絡知識;護理信息學;衛(wèi)生保健相關政策;家庭、社區(qū)健康科學;社會—心理—行為科學;倫理問題;多文化背景的理解等。研究課程包括研究的程序和方法;護理專業(yè)角色的研究;護理理論的分析;論文寫作等。近年來提出研究利用(research utilization,RU)課程。CNS的課程十分注重臨床實踐，培養(yǎng)學生的實際工作能力，此階段，學生要完成CNS的角色職能及研究項目,參加臨床討論會[2]。

　　5 CNS的認證

　　關于CNS的資格認證，國際尚無統(tǒng)一標準。美國要求CNS必須是獲得碩士或博士學位的注冊護士,并在某專科領域具有豐富的專業(yè)知識與臨床經驗。英國CNS必須先通過政府部門認可的課程學習,獲得專家資格證書,并經有關部門評估認證其工作能力后,方可從事CNS的工作[1]。日本護理協會規(guī)定臨床護理專家必須持有保健師、助產師、護師資格證書,同時應具備下述條件:在大學護理系進修,修滿日本大學護理系制定的臨床護理專家課程,并取得26學分者。具有5年以上臨床護理經驗,并且有3年以上�？谱o理經驗,同時還必須具備完成臨床護理專家課程之后有1年的進修經驗。具備上述條件方可參加認定考試。通過考試合格者,才能獲得臨床護理專家認定證書,并進行注冊[5,6]。

　　6 小結

　　隨著社會的發(fā)展,臨床護理專家在現代護理和醫(yī)院發(fā)展中起著舉足輕重的作用。因此,發(fā)展�？谱o理、培養(yǎng)�？谱o理人才、建立一支具有較高水平的護理專家隊伍是加速護理專業(yè)化與現代化發(fā)展的一項迫切任務[14]。近年來,我國已經培養(yǎng)了部分專業(yè)的CNS，并建立了相應的管理制度,制訂了運行程序和考評方式,但國內CNS的發(fā)展仍處于起步階段,有待進一步完善CNS的制度，規(guī)范教育體系等，讓社會認可CNS的存在，創(chuàng)造適合護理專家活動的環(huán)境，展示臨床護理專家的作用。