2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師復習指導：產(chǎn)科復診檢查

　　監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育、安危狀況，發(fā)現(xiàn)母體并發(fā)癥或合并癥，動態(tài)篩選危險因素，進行高危管理。

　　1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭暈、眼花、水腫或體重增加過多、陰道流血、胎動異常等。

　　2.測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常體征。

　　3.腹部檢查

　　(1)用四步觸診法檢查子宮高度、胎產(chǎn)式、胎先露以及胎先露銜接情況。

　　測量宮高/腹圍，繪制妊娠圖，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況：①宮高持續(xù)在第90百分位數(shù)以上者，應注意排除羊水過多、巨大胎兒和雙胎;②宮高持續(xù)在第10百分位數(shù)以下者，應首先核實孕齡，注意排除羊水過少，胎兒生長受限或胎兒畸形等。

　　(2)聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　4.骨盆內(nèi)外測量

　　于妊娠24～36周進行骨盆內(nèi)外測量;在妊娠最后一個月內(nèi)結合骨盆、胎兒大小，預測分娩方式，確定分娩醫(yī)院。

　　(1)骨盆外測量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm.

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣的距離，正常值為25～28cm.

　　以上兩徑線可以間接推測骨盆入口橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值28～31cm.

　　此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm.第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角，或相當于髂嵴連線與脊柱交點的中點下1.5cm.此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質厚薄相關，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結節(jié)間徑(或出口橫徑)：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，測量兩側坐骨結節(jié)前端內(nèi)側緣的距離，正常值為8.5～9.5cm.也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人橫置手拳的寬度，即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應測量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm.出口后矢狀徑值與坐骨結節(jié)間徑值之和>15cm時，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：兩手拇指分別放置恥骨降支上，兩拇指在恥骨聯(lián)合下緣相交的角度即為恥骨弓角度，正常值為90°，小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。

　　(2)骨盆內(nèi)測量

　　對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結合徑(即骨盆入口前后徑)。真結合徑正常值約為11cm.若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值>12.5cm.

　　坐骨棘間徑：用示指和中指觸摸兩側坐骨棘，估計其間距離可容納6指即屬正常，正常值約10cm.

　　坐骨切跡寬度;代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(約5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)肛診：可在妊娠最后一個月內(nèi)進行，可以了解胎先露高低位置、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關節(jié)活動度，還可以結合肛診測得出口后矢狀徑，對骨盆的中、出口平面進行評估，結合胎兒大小預測分娩方式。

　　5.胎兒安危狀況的監(jiān)測

　　(1)胎動：囑孕婦自數(shù)胎動，每日早中晚各一個小時，每小時在3～5次以上或計算出12小時胎動>30次為正常。每小時胎動<3次，或12小時胎動<20次，提示胎兒缺氧，應及時就醫(yī)。

　　(2)胎兒電子監(jiān)護;一般36周開始，每周一次。高危妊娠，如妊娠高血壓疾病或妊娠糖尿病等，可于32～34周開始監(jiān)測。

　　(3)無應激試驗(NST)：在無宮縮的情況下，觀察胎動時胎心率加速的情況，了解胎兒的儲備功能。在連續(xù)觀察記錄的20分鐘內(nèi)，至少出現(xiàn)2次及以上的胎動，并伴有胎心率的加速>15bpm，持續(xù)時間>15秒，為有反應型。否則需要延長監(jiān)測時間至40分鐘，或用音響或推動胎兒軀干，試圖喚醒胎兒，再進行觀察。在延長觀察的40分鐘內(nèi)，任何20分鐘內(nèi)均無以上的胎動伴有的加速反應，即為無反應型。應在24小時內(nèi)再復查，或行縮宮素激惹試驗(OCT)，或行生物物理評分，進一步判斷胎兒安危狀況。

　　(4)胎兒生物物理評分：在B超下觀察胎兒在30分鐘內(nèi)的呼吸運動、肌張力、胎動，結合羊水暗區(qū)垂直深度及無激惹試驗(NST)進行綜合評分，10分提示胎兒無缺氧依據(jù);8分可能有急慢性缺氧，應加強監(jiān)測;6分可疑有急慢性缺氧，復查后仍為6分，應結束分娩;4分有急慢性缺氧，應盡快結束分娩。

　　6.進行孕期衛(wèi)生營養(yǎng)保健知識的宣教，預約復診日期。

　　7.輔助檢查

　　(1)定期監(jiān)測血尿常規(guī)，及早診斷妊娠高血壓疾病、貧血的孕婦，及時治療。

　　(2)妊娠24～28周進行50g葡萄糖篩查試驗，篩選妊娠糖尿病的孕婦。

　　(3)至少在妊娠早中晚期監(jiān)測肝功能一次，異常時及時治療，并定期復查。

　　8.產(chǎn)前篩查

　　(1)產(chǎn)前篩查：產(chǎn)前篩查是指通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查。要到有資質的單位進行篩查。

　　目前在我國產(chǎn)前篩查的主要疾病是唐氏綜合征(21-三體以及18-三體、13-三體)和神經(jīng)管畸形。在孕期保健的過程中，應向孕婦介紹產(chǎn)前篩查和診斷的相關知識，有意識的篩選需要進行產(chǎn)前診斷的人群。

　　(2)產(chǎn)前篩查方法：

　　1)母血清常用的生化篩查的標記物：妊娠相關血漿蛋白-A(PAPP-A)，甲胎蛋白(AFP)，游離β絨毛膜促性腺激素(FβhCG)，非結合雌三醇(uE3)，抑制素-A等。因實驗方法不同，篩查標記物的組合不同，風險切割值也不同。一般篩查時間在妊娠8～20周。

　　2)B超篩查

　　孕11～14周胎兒頸后透明層的厚度(NT)，鼻骨的測量等與染色體異常相關的早期影像學的篩查。

　　孕18～24周篩查胎兒嚴重結構異常的畸形。

　　如發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)畸形，可能與染色體異常相關，建議行產(chǎn)前診斷。

　　9.產(chǎn)前診斷

　　(1)一般的醫(yī)療保健機構要識別、篩查需要作產(chǎn)前診斷的人群，對需要作產(chǎn)前診斷的孕婦應及時轉入具有產(chǎn)前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行檢查。

　　(2)產(chǎn)前診斷對象

　　1)年齡：>35歲(含35歲或丈夫年齡>39歲)。

　　2)高風險人群：經(jīng)血清學和B超篩查后的染色體異常的高風險人群。

　　3)與染色體異常相關的信息：夫婦之一為染色體異常攜帶者、或有明確遺傳病家族史或近親婚配者，孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者等。

　　4)不良生育史(多次流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)史)，生育過染色體病患兒、神經(jīng)管缺陷或其他先天多發(fā)畸形兒、智力低下兒、水腫兒、貧血、代謝性疾病患兒等。

　　5)懷疑胎兒宮內(nèi)感染或畸形：有活動性TORCH感染史，早期接觸過可能導致胎兒畸形的物質(藥物、放射線)等。

　　(3)產(chǎn)前診斷的方法

　　1)影像學檢查：應用B超、X線、磁共振、胎兒鏡進行胎兒結構、形態(tài)的檢查。

　　2)染色體核型分析：絨毛活檢，妊娠8～11周經(jīng)宮頸、妊娠>11周可經(jīng)腹部;羊水穿刺術(孕16～22周);臍血穿刺術(妊娠16～24周);母體外周血中分離的胎兒細胞：包括滋養(yǎng)細胞、淋巴細胞、顆粒細胞、有核紅細胞，以妊娠15周時獲取胎兒細胞為最佳。

　　3)基因檢測：通過獲取的胎兒細胞(絨毛、羊水中胎兒脫落細胞、胎兒臍帶血、母體外周血中分離的胎兒細胞：包括滋養(yǎng)細胞、淋巴細胞、顆粒細胞、有核紅細胞)應用分子生物學方法：DNA分子雜交法、限制性內(nèi)切酶法、聚合酶鏈反應技術檢測DNA.

　　4)生化或代謝產(chǎn)物的檢測：通過羊水、羊水細胞、絨毛細胞或胎兒血進行蛋白質、酶和代謝產(chǎn)物的檢測，進行先天性代謝性疾病的產(chǎn)前診斷。

　　(4)產(chǎn)前咨詢：針對產(chǎn)前診斷的結果，進行相關知識的咨詢，并提出醫(yī)學建議，供孕婦知情選擇。

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