第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
一、先兆臨產(chǎn)
1.先兆臨產(chǎn)
分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。
(1)假臨產(chǎn)特點(diǎn)：——宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。
(2)胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。
(3)見紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。
二、臨產(chǎn)的診斷
有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
三、產(chǎn)程分期
分娩全過(guò)程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。
1.第一產(chǎn)程
又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。
2.第二產(chǎn)程
又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。
3.第三產(chǎn)程
又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。
四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
(一)第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)
1.規(guī)律宮縮
產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。
2.宮口擴(kuò)張
當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。
3.胎頭下降程度
定時(shí)行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。
(二)第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理
1.子宮收縮
定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。
用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。
監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。
2.胎心
(1)潛伏期每隔1～2小時(shí)聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次。
(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。
第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。
3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降
潛伏期——臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時(shí)宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。
活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，
活躍期又劃分3期
(1)加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。
(2)最大加速期——從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí)。
(3)減速期——宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。
坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。
4.破膜
在宮口近開全時(shí)自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。
5.血壓
于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次。
6.飲食
鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動(dòng)與休息
臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。
8.排尿與排便
臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。
灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)短期內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等。
9.肛門檢查
臨產(chǎn)后初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。
11.其他
備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測(cè)量。
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