2013內科主治醫(yī)師呼吸病學復習要點：肺部真菌感染

　　真菌與細菌不同，前者可像哺乳動物細胞，有細胞核、核膜和染色體，而細菌只有單個染色體，并無真正的細胞核和核膜。真菌可有性或無性繁殖，各種孢子具有其分類學特征。真菌存在于自然界可為一種形狀，而在受染宿主內則形態(tài)可以異樣。放線菌介卡菌抗酸染色像結核菌，而且無細胞結構，對抗真菌藥物不敏感，而對噬菌體和抗細胞藥物敏感，又像細胞。

　　有些真菌感染具有地方性差異。種族和內分泌因素也可能有一定影響。健康人體對真菌具有較強的抵抗力，在下列條件真菌可進入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生長，孢子飛揚空氣中，可吸入肺部(外源性)，例如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌，當機體免疫力下降(如糖尿病)可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道和陰道的寄生菌;放線菌為口腔齲齒寄生菌。體內其他部位真菌感染還可經淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、膈下病灶中的放線菌，這些都是繼發(fā)性肺部真菌病。靜脈高營養(yǎng)療法的中央靜脈插管如保留時間長，高濃度葡萄糖雖不適合細菌生長，但白色念珠菌能生長，可引起念珠菌敗血癥。

　　近年來由于抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應用，肺真菌感染病例有逐漸增多趨勢。病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結節(jié)，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養(yǎng)結果的真菌形態(tài)學辨認。血清學試驗、抗原皮試只供參考。目前尚無很理想的藥物，兩性霉素B對多數(shù)肺部真菌仍為有效藥物，但由于其副反應較多，使其應用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可選用。臨床所見真菌肺炎常繼發(fā)于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等的應用，也可因體內留置導管而誘發(fā)。因此，醫(yī)務人員應注意預防，這比治療更為重要。本節(jié)重點闡述臨床較常見的肺念珠菌病和肺曲菌病。

　　肺念珠菌病

　　肺念珠菌病(candidiasis或moniliasis)是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，臨床上有二種類型，也是病程發(fā)展中的兩個階段。

　　一、支氣管炎型

　　有類似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽，咳粘液性痰，有時呈乳白色，多不發(fā)熱。X線顯示兩肺中下野紋理增粗。

　　二、肺炎型

　　類似急性肺炎、發(fā)熱、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈膠凍狀，有時咯血、氣急。X線顯示支氣管肺炎樣陰影，兩肺中下野有彌漫點狀或小片狀陰影，亦可呈大片肺炎陰影，時有變化起伏，還可有多發(fā)性膿腫。少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。

　　健康人痰中約有10%-20%可以查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長，涂片可以查見菌絲，或經動物接種證明有致病力。在念珠菌敗血癥時，血、尿和胸脊液培養(yǎng)可陽性。

　　為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰標本時應先用3%雙氧水含漱數(shù)次，不用頭一兩口痰，而取以后痰標本，新鮮送作培養(yǎng)。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久，否則亦會有菌絲體生長。

　　輕癥患者在停止誘發(fā)本病原因(如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內放置的導管)后，常能自行好轉。重癥則需用兩性霉素B治療，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日30-40mg(不超過50mg)，維持治療1-3個月，總劑量1-2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。藥物副反應有腎、肝功能損害，心律不齊，心痛，消化道不適及寒顫、發(fā)熱等，應注意觀察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1-3個月。副反應有胃腸道不適，藥物熱，骨髓受抑制和肝功能損害，單用時白色念珠菌容易產生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg，必要時可增至每日100-200mg，亦可先靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g，偶有肝功能減損，較長期服用者應定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用，每日600-1200mg分2-3次溶于5%葡萄糖液250ml于1-2小時滴完。療程2-6周或更長。