2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：主動脈夾層

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　　診斷鑒別

　　確診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是：CT血管造影(CTA)，磁共振檢查(MRA)或是直接的數(shù)字剪影血管造影(DSA)。

　　一、胸片

　　普通胸片就可以提供診斷的線索，對于急性胸背部撕裂樣疼痛，伴有高血壓的患者，如果發(fā)現(xiàn)胸片中上縱膈影增寬，或主動脈影增寬，一定要進行進一步CTA等檢查，明確診斷。

　　二、主動脈CTA

　　是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像，其主要缺點是要注射造影劑，可能會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，而主動脈搏動產(chǎn)生的偽影也會干擾圖像和診斷。

　　三、主動脈MRA

　　對主動脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強劑無腎毒性;其缺點是掃描時間較長，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。

　　四、數(shù)字剪影血管造影(DSA)

　　目前，盡管主動脈血管造影仍然保留著診斷主動脈夾層“黃金標準”的地位，但已基本上為CTA和因為是有創(chuàng)檢查且需使用含碘造影劑，目前多只在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用而不作為術(shù)前診斷手段。

　　五、超聲檢查

　　其優(yōu)點是無創(chuàng)，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，還可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞等情況。但同時也受患者的肥胖等情況限定，經(jīng)胸超聲隨簡單易行，其敏感性和特異性均不如經(jīng)食管超聲，但經(jīng)食道超聲可能引起惡心、嘔吐、心動過速、高血壓等，反而可能加重病情，因此往往需要在麻醉下進行。血管腔內(nèi)超聲是近年發(fā)展起來的診斷項目，可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，診斷真確性無疑高于傳統(tǒng)超聲，但因其為血管內(nèi)操作，主要應(yīng)用于微創(chuàng)介入治療時對夾層破口和殘留內(nèi)漏的判斷上。

　　發(fā)病原因

　　主動脈夾層指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口，進入主動脈壁并造成正常動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一。那么什么樣的人容易患有主動脈夾層呢?也就是說主動脈夾層的病因或者原因是什么呢?

　　主動脈夾層是主動脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動力學(xué)相互作用的結(jié)果。當主動脈結(jié)構(gòu)異常是，自然容易發(fā)生主動脈的裂開，常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等等。我們熟知的美國女排運動員海曼和男排運動員朱剛都是這些原因，而倒在運動場上的。血流動力學(xué)改變時，也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。換句話所，高血壓的控制對于主動脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。妊娠是另外一個高發(fā)因素，與妊娠期間血流動力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。主動脈夾層的男女發(fā)病率之比為2～5∶1;常見的發(fā)病年齡在45～70歲，目前報道最年輕的病人只有13歲。

　　根據(jù)主動脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍，目前醫(yī)學(xué)上有兩種主要的分類方法。最廣泛應(yīng)用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分類法。Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型;向下累及腹主動脈者為ⅢB型。1970年，Stanford大學(xué)Daily教授等，提出了另一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分類方法：Stanford A型：相當于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相當于DeBakeyⅢ型(如圖1)。

　　圖1、主動脈夾層的分型：

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