急性心包炎
一、病因
1.急性非特異性
2.感染：最常見(jiàn)病因?yàn)椴《靖腥?/P>
3.腫瘤
4.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病
5.尿毒癥、痛風(fēng)
6.外傷、放射性
7.鄰近器官疾病
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
心前區(qū)疼痛為主要癥狀;
疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重;位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨。
2.體征
心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價(jià)值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。
多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;當(dāng)積液增多將二層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音即消失。
三、輔助檢查
1.X線(xiàn)檢查：成人液體量<250ml、兒童<150ml時(shí)，X線(xiàn)難以檢出積液。
2.心電圖
�、賁T段抬高(除aVR導(dǎo)聯(lián)以外)，呈弓背向下型;
�、谛陌e液時(shí)有QRS低電壓;
③無(wú)病理性Q波，無(wú)QT間期延長(zhǎng);
④常有竇性心動(dòng)過(guò)速。
3.超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)液性暗區(qū)以確定診斷。
四、治療
急性心包炎的治療包括對(duì)原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對(duì)癥治療。
患者宜臥床休息，胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。
急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時(shí)及早行心包切開(kāi)引流。
五、心臟壓塞的診斷與處理
(一)診斷
心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。
1.癥狀
呼吸困難是心包積液時(shí)最突出癥狀，嚴(yán)重時(shí)可呈端坐呼吸;還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。
2.體征
心尖搏動(dòng)減弱;心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大;心音低而遙遠(yuǎn)，積液量大時(shí)可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音，稱(chēng)心包積液征(Ewart征)。
大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。
3.心臟壓塞
急性心臟壓塞：竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。
亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)恢復(fù)。
4.輔助檢查
(1)X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失。
(2)心電圖：心包積液時(shí)可見(jiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。
(3)超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)液性暗區(qū)以確定診斷。
(4)心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。
(二)處理
1.心包穿刺引流：是解除心臟壓塞最簡(jiǎn)單有效的手段。
2.外科手術(shù)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開(kāi)窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開(kāi)，縫補(bǔ)心臟的裂口。
3.快速輸血、輸液擴(kuò)容。
縮窄性心包炎
一、病因
縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國(guó)以結(jié)核性為最常見(jiàn)。
二、病理生理
心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率代償性增快。
由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。
由于吸氣時(shí)周?chē)o脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無(wú)法適應(yīng)性擴(kuò)張，致使吸氣時(shí)頸靜脈壓進(jìn)一步升高，靜脈擴(kuò)張更明顯，稱(chēng)Kussmaul征。
三、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
常見(jiàn)為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿(mǎn)或疼痛;呼吸困難為勞力性;主要與心搏量降低有關(guān)。
(二)體征
有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見(jiàn)Kussmaul征。
心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無(wú)雜音，可聞及心包叩擊音。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.X線(xiàn)檢查：心影偏小、正常或輕度增大。
2.心電圖：有QRS低電壓、T波低平或倒置。
3.超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，非特異而恒定的征象。
4.右心導(dǎo)管檢查：特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。
五、治療
早期施行心包切除術(shù)。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動(dòng)已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。
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