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蛋白尿的概述和病因
蛋白尿是指尿中有逾于正常量蛋白排出而言。正常人尿中即可有少量蛋白，但常規(guī)尿檢多呈陰性。多種腎小球病有不同量的尿蛋白，且部分蛋白尿本身可并無(wú)臨床癥狀，易被忽視，特別是近年注意到持續(xù)蛋白尿本身即有可能造成進(jìn)行性腎損害，故蛋白尿應(yīng)引起臨床重視。
一、蛋白尿常見(jiàn)的病因
其病因可列于下：
1.腎小球性蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，或血流動(dòng)力學(xué)改變致蛋白漏出增加。
(1)原發(fā)性腎小球疾病。
(2)繼發(fā)性腎小球疾病。
(3)功能性蛋白尿(發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后、體位性)。
2.腎小管蛋白尿 因腎小管病變對(duì)蛋白回吸收下降而致。
(1)毒素、藥物，如汞、鉛、鎘、過(guò)期四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、環(huán)孢霉素A、維生素D、精氨酸或賴氨酸輸注。
(2)小管間質(zhì)性病(主要和顯著的近曲小管受累)：如紅斑狼瘡、間質(zhì)性腎炎。
(3)先天性：巴特綜合征、范可尼綜合征，Dent病。
(4)全身性代謝病:胱氨酸病、半乳糖血癥、糖原累積病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒏卟菟崮虬Y。
3.溢出性蛋白尿 血漿中異常蛋白過(guò)多，經(jīng)腎小球?yàn)V出而溢于尿中。如血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、多發(fā)骨髓瘤、輕鏈淀粉樣變(也見(jiàn)腎小球性蛋白尿)。
4.組織性蛋白尿 腎本身結(jié)構(gòu)蛋白或其排泌之蛋白見(jiàn)于尿中。如TH蛋白、尿路急性感染、尿路上皮腫瘤。
蛋白尿的診斷步驟
當(dāng)尿中檢出逾于常量之蛋白時(shí)即為蛋白尿。臨床上需進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷以指導(dǎo)治療。為此，一方面對(duì)尿檢所見(jiàn)應(yīng)有一正確的評(píng)估，另一方面需進(jìn)行詳盡的病史、體檢分析及其他輔助檢查，現(xiàn)分述于下：
1.尿蛋白本身之評(píng)估：對(duì)常規(guī)應(yīng)用的尿蛋白定性檢查結(jié)果應(yīng)有恰當(dāng)評(píng)估，包括除外假陽(yáng)性。臨床常用的三種定性檢查方法為：
(1)干化學(xué)試帶法:本法靈敏度為0.15～0.3g/L，本法主要對(duì)白蛋白起反應(yīng)，對(duì)球蛋白敏感性為白蛋白的1/50～1/100。且pH>9.0的堿性尿可假陽(yáng)性。此外尚可受其他因素影響，如革蘭陰性菌、去污劑、含氨鹽的皮膚清潔劑或尿液過(guò)分濃縮。
(2)磺基水楊酸法:敏感度高，可檢出0.05～0.1g的蛋白尿，對(duì)白蛋白、球蛋白、本周蛋白均可發(fā)生反應(yīng)(對(duì)白蛋白靈敏度比球蛋白約高1倍)，但當(dāng)尿中有高尿酸、草酸鹽、黏蛋白或青霉素鉀鹽≥4萬(wàn)U/ml、SMZ≥200g/L、PAS≥50g/L、有機(jī)碘造影劑時(shí)可致明顯混濁反應(yīng)。
(3)加熱乙酸法檢出靈敏度0.15g/L，除本周蛋白外所有蛋白均沉淀，準(zhǔn)確性好。
當(dāng)確定為蛋白尿后應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)尿蛋白定量檢查，此常視為尿蛋白診斷之金標(biāo)準(zhǔn)。
在了解尿中蛋白量的同時(shí)還應(yīng)注意其組分，主要是區(qū)別腎小球性或腎小管性，此對(duì)鑒別診斷有重要價(jià)值。此見(jiàn)前述。一般而言腎小管性者，其尿蛋白定量多<1g/L，且可伴其他腎小管功能改變，如稀釋濃縮功能，尿液酸化功能，以及出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿等。也可進(jìn)行尿液蛋白電泳檢查。
2.病史搜集：應(yīng)特別注意有無(wú)腎小球或腎小管疾病史如水腫、頭痛、多飲、多尿、尿頻、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、視力、聽(tīng)力障礙等。既往史包括新生兒期羊水過(guò)多或少、生長(zhǎng)發(fā)育情況;家族史有無(wú)嚴(yán)重腎臟病、腎功能衰竭病史等。
3.體格檢查：詳盡之全身檢查，特別是一般情況、生命體征(特別是血壓患兒身長(zhǎng)、體重應(yīng)標(biāo)注于正常生長(zhǎng)曲線之表格上，以評(píng)價(jià)其及生長(zhǎng)狀態(tài)。眼底檢查有時(shí)也需進(jìn)行。
多種疾病或于某一病期表現(xiàn)為單純性蛋白尿，為探討病因，應(yīng)綜合病史、體檢、尿分析、腎功能及必要的X線、B超等綜合分析。有些腎小球性及某些小管間質(zhì)病需進(jìn)行腎活檢以明確病因，指導(dǎo)治療。
腎穿刺之指征:①尿蛋白達(dá)腎病水平[即>50mg/(kg·d)]或隨訪過(guò)程中逐步升高者;
�、谟审w位性發(fā)展至持續(xù)性者;③在隨訪中又發(fā)生血尿、水腫、高血壓等癥狀者;④逐步發(fā)生腎功能改變者。
臨床上蛋白尿的常見(jiàn)類型
1.功能性蛋白尿：此為一良性、暫時(shí)性蛋白尿，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。此種尿蛋白量較少，通常<1g/24小時(shí)，且以白蛋白為主。常見(jiàn)于發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、冷水浴后、心力衰竭的患兒。通常于致病誘因去除后，蛋白尿亦隨之消失。其發(fā)病原理可能是腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變或伴有腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性暫時(shí)可逆性增高而致。
2.直立性蛋白尿：又稱體位性蛋白尿，指平臥位時(shí)尿蛋白陰性，而取直立位時(shí)則出現(xiàn)蛋白尿而言。多見(jiàn)于青春期前后，發(fā)生率各家報(bào)道不一(2%～5%)。此種多無(wú)臨床癥狀，而于體檢中發(fā)現(xiàn)。無(wú)既往腎臟病史，也無(wú)和腎臟病有關(guān)的全身性疾病，臨床上多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型小兒，無(wú)血尿、浮腫、高血壓、化驗(yàn)檢查除直立性蛋白尿外，腎功能、血生化檢查正常。其發(fā)生機(jī)制可能是于直立位時(shí)有腎靜脈或淋巴回流受阻，致腎血流動(dòng)力學(xué)改變、蛋白濾過(guò)增加而致。如見(jiàn)于腎下垂或左腎靜脈受壓綜合征(胡桃?jiàn)A現(xiàn)象)者。本病預(yù)后良好，大多于數(shù)年后尿蛋白消失，但少數(shù)后轉(zhuǎn)為持續(xù)性蛋白尿。故此類患兒應(yīng)定期隨訪，有變化時(shí)行腎穿刺檢查以除外器質(zhì)性腎臟病之可能。
3.孤立性蛋白尿：是指尿中除僅有逾量蛋白排出外，無(wú)其他異常。
臨床上對(duì)此類患兒應(yīng)盡量查找可能的病因，對(duì)病因診斷困難者應(yīng)行密切隨訪，有些病例于隨訪過(guò)程中逐漸出現(xiàn)某些具有病因診斷的線索(如出現(xiàn)血尿、高血壓、或蛋白量進(jìn)行性增加，或腎功改變等)，必要時(shí)行腎活檢以明確病因。
4.微量白蛋白尿：此指常規(guī)檢測(cè)未能測(cè)出，但白蛋白已增多的情況，通常于成人中指尿中白蛋白24小時(shí)排出30～300mg者，也可界定為尿中白蛋白排出30～200mg/g肌酐。此最早用于監(jiān)測(cè)糖尿病早期腎小球功能受損(如糖尿病、高血壓腎受累)以及腎毒性藥物之監(jiān)測(cè)。兒科已有報(bào)道肥胖兒"肥胖相關(guān)性腎小球病"中早期即呈現(xiàn)微量白蛋白增高。
5.其他由明確腎小球、腎小管疾病引發(fā)的蛋白尿如前"病因"部分所述者，其臨床表現(xiàn)及防治見(jiàn)有關(guān)章節(jié)，不再贅述。
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