2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：化膿性關(guān)節(jié)炎的治療

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　　急性化膿性關(guān)節(jié)炎為化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)急性炎癥。血源性者在兒童發(fā)生較多，受累的多為單一的肢體大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等。如為火器損傷，則根據(jù)受傷部位而定，一般膝，肘關(guān)節(jié)發(fā)生率較高。

　　一、病因

　　急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發(fā)熱的并發(fā)癥，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見于兒童。外傷性引起者，多屬開放性損傷，尤其是傷口沒有獲得適當(dāng)處理的情況下容易發(fā)生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。

　　二、病理

　　細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動(dòng)，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動(dòng)即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。如早期適當(dāng)治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關(guān)節(jié)面未被破壞，可恢復(fù)關(guān)節(jié)全部或部分功能。

　　診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。X線檢查在早期幫助不大，僅見關(guān)節(jié)腫脹;稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。

　　急性化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與急性化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。

　　四、治療

　　治療原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關(guān)節(jié)功能。

　　全身治療與急性化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應(yīng)做好初期外科處理，預(yù)防關(guān)節(jié)感染。

　　局部治療包括關(guān)節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開引流等。如為閉合性者，應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫?zé)猁}水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進(jìn)行一次，如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。

　　患肢應(yīng)予適當(dāng)固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴(kuò)散，并保持功能位置，防止攣縮畸形或糾正已有的畸形。一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開始關(guān)節(jié)的自動(dòng)及輕度的被動(dòng)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但亦不可活動(dòng)過早或過多，以免癥狀復(fù)發(fā)。

　　總之。如治療及時(shí)，效果較好，尤其在小兒，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好;反之，如果治療不及時(shí)，不適當(dāng)，則可引起關(guān)節(jié)廣泛破壞，形成畸形，終至關(guān)節(jié)功能完全喪失。

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