必備考點(diǎn)1：急性穿孔的臨床表現(xiàn)
多為較長(zhǎng)的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進(jìn)食刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直;肝濁音界縮小或消失;腸鳴音消失。腹部立位X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
必備考點(diǎn)2：胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)方法
(1)胃大部切除術(shù)：能夠治愈潰瘍是由于切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種：畢Ⅰ式，即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式，將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。
(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：可消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，適用于治療十二指腸潰瘍。
1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。
2)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。
3)高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù)，同時(shí)也保留了幽門(mén)括約肌功能。
必備考點(diǎn)3：低滲性缺水的病因
(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻。
(2)大創(chuàng)面慢性滲液。
(3)腎排水和鈉過(guò)多：用利尿劑，未補(bǔ)鈉。
必備考點(diǎn)4：等滲性缺水的病因
(1)消化液的急性喪失：嘔吐、腸外瘺。
(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、燒傷、腹腔感染，喪失液體與細(xì)胞外液成分相同。
必備考點(diǎn)5：高滲性缺水的病因
(1)攝水不足：鼻飼高濃度要素飲食、高�；颊呓o水不足。
(2)失水過(guò)多：大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。
必備考點(diǎn)6：低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷
(1)肌無(wú)力：肌無(wú)力為最早表現(xiàn)，先為四肢，繼而延及軀干和呼吸肌，然后軟癱、腱反射減退或消失。
(2)胃腸道：腸麻痹——要考慮低鉀。
(3)心臟：傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖：早期T波低平、變寬、雙相或倒置;隨后ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)(低鉀的典型心電圖表現(xiàn))。
(4)堿中毒：尿呈酸性(反常性酸性尿)。
必備考點(diǎn)7：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷
(1)有引起高鉀的病因。
(2)有輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱。
(3)嚴(yán)重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。
(4)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心臟停搏。
(5)典型的心電圖表現(xiàn)(尤其血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí));早期T波高尖(典型表現(xiàn))，QT間期延長(zhǎng)，隨后QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。
(6)測(cè)定血清鉀超過(guò)5.5mmol/L。
必備考點(diǎn)8：鎂缺乏的臨床表現(xiàn)及診斷
(1)常見(jiàn)的癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)，神志不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)等�；颊呙嫒萆n白。嚴(yán)重缺鎂時(shí)，患者可有癲癇的發(fā)作。
(2)對(duì)有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些鎂缺乏癥狀的患者，即應(yīng)考慮有否鎂缺乏存在。在某些低鉀血癥患者中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)該考慮有鎂缺乏。遇有發(fā)生搐搦并懷疑與缺鈣有關(guān)的患者，注射鈣劑后，不能解除搐搦時(shí)，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。血清鎂濃度的測(cè)定一般對(duì)確診少有價(jià)值。必要時(shí)，可作鎂負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)確定鎂缺乏的診斷有較大的幫助。
必備考點(diǎn)9：血?dú)夥治龅母鞣N指標(biāo)
(1)血PH 表示血液中H+濃度的指標(biāo)，由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定;正常動(dòng)脈血pH為7.40±0.05;此值的異常表示存在酸或堿中毒，但此值正常并不意味著不存在代謝問(wèn)題。
(2)PCO2 指血液中游離的CO2所產(chǎn)生的張力;正常動(dòng)脈血的PCO2為4.53～6.00kPa(34～45mmHg)，平均5.33kPa(40mmHg);反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標(biāo)。
(3)H2CO3 碳酸(H2CO3)的濃度(mmol/L)：PCO2×0.03(CO2的溶解系數(shù))得到;意義與PCO2相同。
(4)真實(shí)HCO3-(A.B.) 指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得血漿中的HCO3-的實(shí)際含量，正常值為22～27mmol/L，平均為24mmol/L，反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分的影響。
(5)標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(S.B.) 指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(即血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37℃，PCO2為5.33kPa)測(cè)得的血漿中HCO3-的含量;正常值與A.B.相同;是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸成分的影響：血漿PCO2為5.33kPa(40mmHg)時(shí)，A.B.=S.B.。
(6)緩沖堿(B.B.)
A.全血B.B.：指血液中所含緩沖堿的總和;正常值45～52mmol/L;屬于代謝性成分的指標(biāo)，受血紅蛋白含量的影響，不受呼吸性成分的影響。
B.血漿B.B.：只包括血漿中的緩沖堿：正常值42mmol/L;不受血紅蛋白含量的影響，受呼吸性成分的影響。
(7)堿剩余(B.E.) 可由測(cè)得的緩沖堿減去緩沖堿的正常值得出，也可由酸堿滴定法測(cè)出;正值表示堿剩余，負(fù)值表示堿不足;全血B.E.的正常值﹣3～﹢3mmol/L;不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)，能真實(shí)反映血液中B.E.的增多或減少的程度。
必備考點(diǎn)10：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)(體內(nèi)HCO3-減少)
(1)呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。
(2)患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。
(3)有對(duì)稱(chēng)性肌張力減退、腱反射減弱或消失。
(4)常伴嚴(yán)重缺水癥狀。
(5)易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。
(6)尿液酸性。
必備考點(diǎn)11：代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷
(1)癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀(譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡等)，嚴(yán)重者可有昏迷。
(2)血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r(shí)，血液pH和[HCO3-]值升高，PCO2正常;部分失代償時(shí)，血液pH、[HCO3-]和PCO2均增高。
必備考點(diǎn)12：呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)及診斷
(1)呼吸困難，換氣不足，全身乏力。
(2)有時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。
(3)嚴(yán)重時(shí)，可有血壓下降，譫妄、昏迷。
(4)血?dú)夥治�。急性：pH明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO3-]正常。慢性：pH下降不明顯，PCO2增高，血漿[HCO3-]增加。
必備考點(diǎn)13：呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)及診斷
(1)一般無(wú)癥狀。
(2)可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽(yáng)性，但這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病的表現(xiàn)，而非堿中毒的表現(xiàn)。
(3)血?dú)夥治觯貉猵H增高，PCO2和[HCO3-]下降。
必備考點(diǎn)14：輸血的適應(yīng)證
(1)急性出血：急性出血為輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血。一次失血量低于總血量10%(500ml)時(shí)，臨床上無(wú)血容量不足的表現(xiàn)，可以不輸血。失血量低于總血量20%(500～800ml)時(shí)，應(yīng)根據(jù)有無(wú)血容量不足的臨床癥狀及嚴(yán)重程度，同時(shí)參考血紅蛋白和血細(xì)胞比容(HCT)的變化選擇治療方案。一般首選輸注晶體液、膠體液或少量血漿增量劑，不輸全血或血漿。當(dāng)失血量超過(guò)總血量20%(1000ml)時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注適量全血。
(2)貧血或低蛋白血癥：常因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥，應(yīng)予糾正。貧血而血容量正常的患者，原則上應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞;低蛋白血癥者可補(bǔ)充血漿或清蛋白液。
(3)重癥感染：全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，可通過(guò)輸血提供抗體和補(bǔ)體，以增加抗感染能力。
(4)凝血功能障礙：根據(jù)引起患者凝血功能障礙的原發(fā)疾病，輸注相關(guān)的血液成分加以矯正，如血友病者應(yīng)輸注凝血因子或抗血友病因子，凝血因子Ⅰ缺乏癥患者應(yīng)補(bǔ)充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代。
必備考點(diǎn)15：過(guò)敏反應(yīng)
主要為抗原抗體反應(yīng)，特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血漿后立刻發(fā)生，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹瀉腹痛、神志不清，甚至休克，可危及生命。
(1)預(yù)防：對(duì)有過(guò)敏者輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過(guò)敏藥和靜脈輸入糖皮質(zhì)激素。
(2)治療：立即停止輸血，皮下注射腎上腺素(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開(kāi)，以防止窒息。
必備考點(diǎn)16：輸血血細(xì)胞成分
(1)全血輸血：使用適應(yīng)證：同時(shí)缺乏輸氧力和血容量，如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等;三種血細(xì)胞同時(shí)缺乏，如脾功能亢進(jìn);輸氧力、血容量和凝血因子同時(shí)缺乏。
缺點(diǎn)：對(duì)血容量正常的患者易引起循環(huán)超負(fù)荷;白細(xì)胞和血小板含量少，治療上作用不大;凝血因子少;白細(xì)胞和血小板可使患者產(chǎn)生抗體，以后再次輸血可發(fā)生輸血反應(yīng);血漿蛋白刺激產(chǎn)生抗體，可引起過(guò)敏反應(yīng)。
(2)紅細(xì)胞輸血：主要有濃縮紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。濃縮紅細(xì)胞主要是用于血容量正常需補(bǔ)充紅細(xì)胞的貧血，如各種慢性貧血;洗滌紅細(xì)胞由于移除了大部分白細(xì)胞，因此適用于有白細(xì)胞抗體或原因不明的輸血反應(yīng)的患者。
(3)血小板輸血：
適應(yīng)證：因骨髓衰竭引起的血小板減少并發(fā)活動(dòng)性出血的患者，血小板計(jì)數(shù)<10×109/L;因骨髓衰竭引起血小板減少又需要作外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)施行血小板輸血以維持血小板計(jì)數(shù)>50×109/L;對(duì)已有輕微出血的患者而血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)。
(4)白(粒)細(xì)胞輸血：可用于治療嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少(<0.2×109/L～0.5×109/L)和應(yīng)用抗生素治療無(wú)效的嚴(yán)重感染病例。
必備考點(diǎn)17：輸血血漿成分 主要有新鮮液體血漿、FFP和普通冰凍血漿(FP)，主要用于補(bǔ)充不穩(wěn)定的和(或)穩(wěn)定的凝血因子，或同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血容量。
血漿蛋白質(zhì)成分 主要有清蛋白、PPS、免疫球蛋白和凝血制品。
(1)清蛋白：主要用于血漿或血容量減少和清蛋白過(guò)少或膨脹壓不足時(shí)，如出血或休克，成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)，心肺旁路手術(shù)，器官保存，手術(shù)前、中、后的低清蛋白血癥。
(2)PPS：是含清蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，主要用于代替血漿補(bǔ)充血漿容量，如創(chuàng)傷、休克、燒傷、手術(shù)、體外循環(huán)和換血漿等。
(3)免疫球蛋白：又分為正常人IgG和特異性免疫球蛋白，前者用于免疫缺乏和某些傳染病的預(yù)防，后者可制成高效價(jià)制品，用于預(yù)防和治療某些疾病，如破傷風(fēng)、乙肝、狂犬病、百日咳等。
(4)凝血制品：如濃縮凝血分子和凝血酶復(fù)原物等，用于治療某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障礙。
必備考點(diǎn)18：自身輸血是指收集患者自身的血液或術(shù)中失血，然后再回輸本人的方法。它有簡(jiǎn)便、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)。
(1)預(yù)存自身庫(kù)存血 擇期手術(shù)前，如無(wú)禁忌證者，可每周采血400ml，最多4次，將血以液態(tài)全血(最長(zhǎng)35天)或濃縮紅細(xì)胞形式低溫(-80℃)保存(可達(dá)8年)，留待手術(shù)或需要時(shí)回輸。禁忌證為血液已受污染(膿、菌、尿)者，腫瘤有血液擴(kuò)散者，胸腹腔開(kāi)放性損傷和心、肺、肝功能不全者及原有出、凝血障礙和貧血者。
(2)血液稀釋回輸 麻醉前自身取血，同時(shí)從另一靜脈補(bǔ)充血漿增量劑以置換采集的血量。取血量不超過(guò)總血量的20%～30%，取血速度約200ml/5min。取出后可室溫保存4小時(shí)，在術(shù)中或術(shù)后需要時(shí)回輸。
(3)術(shù)中失血回輸 可用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過(guò)濾后回輸。胸、腹腔內(nèi)出血及術(shù)后引流血液也可處理后回輸，但回輸總量以不超過(guò)3500ml為宜，另需適量補(bǔ)充新鮮冷凍血漿以提供凝血分子。
必備考點(diǎn)19：休克的一般監(jiān)測(cè)
(1)精神狀態(tài)：反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好，表示循環(huán)血量已夠，反之，則提示循環(huán)血量不足。
(2)肢體溫度、色澤：反映體表灌流情況。休克時(shí)，四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢。
(3)血壓：血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。
(4)脈率：休克指數(shù)[脈率/收縮壓(以mmHg計(jì)算)]可以幫助判斷有無(wú)休克及休克程度。0.5以下，表示無(wú)休克;超過(guò)1.0～1.5，表示存在休克;在2.0以上，表示休克嚴(yán)重。
(5)尿量：反映腎血流灌流情況。尿量小于25ml/h，尿比重增加，表明腎血管收縮存在或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。
必備考點(diǎn)20：休克的特殊監(jiān)測(cè)
(1)中心靜脈壓：(正常值0.49～0.98kPa，5～10cmH2O)在低血壓時(shí)，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時(shí)，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高;高于1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。
(2)肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)(正常值0.8～2.0kPa,脈動(dòng)脈壓正常值1.3～2.9kPa)可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻力的情況，而中心靜脈壓不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。肺動(dòng)脈楔壓增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時(shí)PCWP超過(guò)4.0kPa(30mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)脈楔壓增高，中心靜脈壓無(wú)增加時(shí)，即應(yīng)避免輸液過(guò)多，以防引起肺水腫，并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。
(3)心排血量和心排血指數(shù)：休克時(shí)，心排血量一般都降低，但在感染性休克時(shí)，可升高。通過(guò)肺動(dòng)脈插管和溫度稀釋法，測(cè)定心排血量和算出心排血指數(shù)。心排血指數(shù)正常值為2.5～3.5L/(min•m2)�？偼庵苎茏枇�=[平均動(dòng)脈壓-右心房壓力(以中心靜脈壓代表)]×80/心排血量，正常值為100～130kPa/(L•s)[1000～1300dyn/(s•cm5)]。
(4)動(dòng)脈血?dú)夥治觯毫私夥螕Q氣情況及休克時(shí)酸堿平衡的情況。
(5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：(正常值1～1.5mmol/L)一般說(shuō)，休克持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，血液灌流障礙愈嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重,預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過(guò)8mmol/L者，死亡率幾乎達(dá)100%。
(6)彌散性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L，凝血因子I小于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上，以及副凝固實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷為彌散性血管內(nèi)凝血。
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